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来源|中国中医药报
文| 重庆市合川区中医院郭俊宏 周建华
妇女带下明显增多,色、质、气味异常,或伴全身、局部症状者,称为“带下过多”,又称“下白物”“流秽物”。带下一词首见于《黄帝内经》,如《素问·骨空论》云:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。”指出任脉发生病变,男子腹内可以出现七疝,女子会罹患带下和癥瘕积聚等病。《诸病源候论》明确提出了“带下病”之名,以五色各候配属五脏立论,认为“带下白者,肺脏虚损”“带下黄者,是脾脏虚损”“带下赤者,是心脏虚损”“带下青者,是肝脏虚损”“带下黑者,是肾脏虚损”。《金匮要略心典》云:“带下者,带脉之下,古人列经脉为病,凡三十六种,皆谓之带下病,非今人所谓赤白带下也。”重申带下有广义和狭义之分,广义的带下,是指发生于带脉循行部位之下的某些病证,这类疾病分为三十六种,都叫作带下病,不仅仅是人们常说的赤带、白带病证。《沈氏女科辑要》云:“带下,女子生而即有,津津常润,本非病也。”指出带下有生理性和病理性的区分。生理性带下女子生来就有,是肾精下润之液,流于阴股以充养、滋润前阴空窍,防御外邪侵袭,它不是病理现象,从而明确了生理性带下的定义。《傅青主女科》云:“夫带下俱是湿症。而以‘带’名者,因带脉不能约束而有此病,故以名之。”提出带下病总以湿邪为患,之所以用“带”来命名,是因为带脉不能约束其他经脉,致使湿邪最终形成了带下病,比较中肯地解释了带下的病因病机。《女科证治》载:“若外感六淫,内伤七情,酝酿成病,致带脉纵弛,不能约束诸脉经,于是阴中有物,淋漓下降,绵绵不断,即所谓带下也。”认为外感六淫、七情内伤、外湿内湿都能酿成带下病。其病变机理不外乎带脉纵弛,不能约束相关病变脉经,从又一侧面阐释了带下病的病因病机。
上述讨论,足以表明带下过多病因复杂。凡外感六淫、饮食不节、劳倦内伤、忧思过度,损伤脾气;或禀赋不足、房劳多产、年老体虚、久病伤肾,引起脾失健运,肾失气化,湿自内生,流注下焦;或湿蕴化热,湿与热合,流注下焦,伤及任带,导致任脉不固,带脉失约,均可发为带下过多病证。在临床诊疗之中,笔者发现脾肾两虚、湿热下注的带下过多证最为常见。
笔者跟师全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、重庆市名中医、重庆市合川区中医院主任医师夏斌,现将其治带下过多病验案一则整理如下。
刘某,女,27岁,因“反复白带增多,外阴瘙痒8月”于2023年12月4日就诊。8个月前,患者无明显诱因出现白带增多,外阴瘙痒,未就医治疗。刻下:头发脱落,神倦肢软,活动汗出,头皮、外阴瘙痒,饮食减少,月经适来,平素月经正常,白带色黄,黏稠量多,或状如豆渣。舌淡红,苔薄白黄,脉沉缓。体格检查:血压132/84mmHg,双肺呼吸音粗,心率78次/分,律齐,腹软,双下肢不浮肿。
诊断:西医诊断为阴道炎。中医诊断为带下过多(脾肾两虚,湿热下注)。
治则:健脾益肾,清热利湿,固摄止带。
方用完带汤合二妙散、玉屏风散加减:党参15g,白术15g,山药15g,醋柴胡10g,黄芪15g,防风10g,黄柏10g,苍术10g,地肤子15g,白果10g,僵蚕10g。7剂,水煎服,日1剂,分3次温服。
12月11日二诊:头发脱落及神倦肢软好转,活动汗出已止,饮食增进,头皮、外阴瘙痒减轻,白带明显减少。舌淡红,苔薄白黄,脉沉缓。处方:党参15g,白术15g,山药15g,醋柴胡10g,黄芪15g,防风10g,黄柏10g,苍术10g,地肤子15g,白果10g,僵蚕10g。7剂,水煎服,日1剂,分3次温服。9天后电话随访患者,得知诸症明显好转,带下行将痊愈。
按 带下过多的主要病因是湿热,病位在前阴、阴道、胞宫,核心病机是任脉不固,带脉失约,责之脏腑,其病多为脾、肾功能失调而形成。治疗以清热利湿为原则,同时随证给予健脾益气,病久还须酌情补肾固摄。本例患者带下过多,饮食减少,病程长达8月,可知机体早已存在脾胃虚弱,运化失司,湿自内生的病理基础。今湿邪久稽,郁而化热,湿热流注下焦,累及于肾,伤及任带,导致肾气虚弱,任脉不固,带脉失约,于是发为带下过多病证。
盖湿热下注,煎熬津液,热重于湿,故带下色黄,黏稠量多,外阴瘙痒。湿为阴邪,湿热蕴结,湿重于热,故带下稠多,或状如豆渣,外阴瘙痒。肾藏精,精能化血,发为血之余、肾之华,肾精亏虚,精血不能上荣,头部毛发失于濡养,故头发脱落,头皮瘙痒。脾主肌肉四肢,为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱,气血不足,脏腑失养,故神倦肢软,饮食减少。肺主气,外合皮毛,开窍于鼻,其卫气肥腠理,御外邪,肺气虚弱,卫外不固,腠理空疏,故活动汗出,内外之邪易犯肌表。舌淡红、苔薄白黄、脉沉缓皆为脾肾两虚、湿热下注之征。
本案患者以白带增多为主诉就医,故带下过多之病诊断成立。从其伴随症可以看出,本案病机复杂,属于因虚致实、虚实夹杂之证。虚者侧重于脾气亏虚,肾精不足;实者侧重于湿热蕴结,流注下焦。
考完带汤载于《傅青主女科》,具有补中健脾、化湿止带之功,主治脾虚肝郁、湿浊带下证。傅氏在论述白带、黄带时曾说:“夫白带乃湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾土受伤,湿土之气下陷,是以脾精不守,不能化荣血以为经水,反变成白滑之物,由阴门直下……用完带汤。”“夫黄带乃任脉之湿热也……惟有热邪存于下焦之间,则津液不能化精,而反化湿也……今湿与热合……法宜补任脉之虚,而清肾火之炎,则庶几矣。方用易黄汤。”
《古代经典名方目录(第一批)》和《古代经典名方关键信息考证原则(征求意见稿)》等系列文献也曾记载:“妇人有终年累月下流白物,如涕如唾,不能禁止,甚则臭秽者,所谓白带也……方用完带汤。”
二妙散载《丹溪心法》,具有清热燥湿之功,主治湿热下注,亦可用于治疗湿热带下、下部湿疮等病。
玉屏风散载于《丹溪心法》,具有益气固表止汗之功,主治表虚自汗,易感风邪。现代药理研究表明,玉屏风散具有调节免疫、调节激素水平等作用。《成方便读》在解读玉屏风散时称:“大凡表虚不能卫外者,皆当先建立中气……此散中寓补,补内兼疏,顾名思义之妙,实后学所不及耳。”由于本案带下病病因病机含有脾虚、肺虚、肾虚,在8个月的病变过程中,其或热重于湿,或湿重于热,故夏斌选用完带汤合二妙散、玉屏风散加减治疗。
初诊方中党参补气健脾;白术健脾燥湿;山药补肾涩精;黄芪大补元气;苍术燥湿运脾;柴胡升阳举陷;防风祛风胜湿;黄柏清热燥湿;地肤子清热利湿;白果收涩止带。因思足厥阴肝经之脉环阴器,肺主皮毛,“风胜则痒”,而《妇科病方歌》有言:“阴户发痒肝风汤,僵蚕三钱急煎汤。”所以又于方中佐助归经肝肺的僵蚕以祛风止痒。11味药相互配合,共奏健脾益肾、清热利湿、固摄止带之功。
二诊患者诸症悉减,舌脉同前,遵从效不更方的惯例,仍予初诊处方7剂,用法同前。9天后电话随访患者,得知病情明显好转,带下行将痊愈。
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