【DCR专区】为《中华胃肠外科杂志》与Diseases of the Colon & Rectum杂志和【聚焦DCR】翻译小组合作开辟的专栏，每个月与美国官网同步上线DCR杂志最新文章的中文翻译。
DCR中文版编者按
预防结直肠外科手术部位感染涉及一整套医疗组套，包括：围术期戒烟和控制血糖、口服抗生素±机械肠道准备、术野剪毛而非剃毛、切皮前1小时静脉抗生素、氯己定-酒精消毒、切口保护器和微创手术。指南并不推荐常规的术前抗菌剂沐浴、术后大于24小时的静脉抗生素、高氧疗法、局部抗菌剂或特殊敷料。读者可以通过文中参考文献中理解各项推荐的证据级别和推荐强度。
翻译：闫瑞承 武汉大学人民医院，张昭 天津市人民医院，杜宁超 深圳大学第一附属医院，石璐璐 深圳大学第一附属医院
审校：黄胜辉 福建医科大学附属协和医院，卓长华 福建省肿瘤医院
美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由在结直肠外科领域有所专长的协会成员组成。该委员会旨在引领国际为结直肠肛门相关疾病定义优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非强制性的指南提供可用于临床决策的信息，并不指定特定的治疗形式。本指南旨在服务于希望获得指南所讨论情况的处理信息的所有执业医师、医疗工作者和患者。本指南不应被视为囊括了所有适当的诊疗方法，也不应被视为排除了其他旨在获得相同结果的合理诊疗方法。对于任何特定处置，必须由医生根据患者的个人情况作出是否适当的最终判断。
手术部位感染（SSI）包括切口处感染（浅表性SSI）、切口下方组织感染（深部SSI）以及腹腔内感染（器官间隙SSI）。SSI占所有医疗相关感染的20%以上，是术后最常见的感染类型之一，每年约影响30万名患者。相比其他外科亚专业，结直肠手术患者的SSI风险最高，发病率估计在5%~30%之间。其中，急诊情况下接受结肠穿孔手术的患者，SSI发病率甚至高达80%¹。
SSI不仅对临床结果有深远影响，还可能造成经济负担，通常会导致住院时间显著延长和非计划再手术。美国外科医生学会的国家外科质量改进计划（NSQIP）数据显示，SSI是术后30天内计划外住院再入院的最常见原因²。SSI的发生与患者焦虑增加、治疗效果较差以及在非相关手术后再发SSI的风险升高密切相关³。
SSI的预防措施是通过多个标准化流程和操作步骤的整合而成，形成一个统一的操作指南，以预防感染、优化高风险患者的术前状态，并在围手术期实施干预措施以减少细菌负荷。本临床实践指南旨在总结当前证据，探讨如何在结直肠手术实践中有效预防SSI⁴。
本指南由美国结直肠外科医师协会（ASCRS）首次发布，专门探讨SSI预防的临床实践，而非之前发布指南的更新版。研究团队对MEDLINE、PubMed、EMBASE、Scopus以及Cochrane评审数据库进行了系统检索，检索时间范围为1995年1月1日至2024年2月1日，限于英文文献。完整的搜索策略列于附表中。检索关键词组合包括“手术部位感染”、“SSI”、“口服抗生素”、“静脉抗生素”、“肠外抗生素”、“自选抗生素”、“肠道准备”、“氯己定”、“吸烟”、“剃毛”、“青霉素”、“高血糖”、“常温状态”、“高分数氧气”、“FIO2”、“伤口保护器”、“负压伤口治疗”、“NPWT”、“银敷料”、“抗菌敷料”、“结直肠”和“腹部”⁵。在特定情况下，还使用了主要文章中的嵌入参考文献进行定向检索。
经过筛选，共识别出9,227篇文献，去除重复项后，共获得6,755篇独立期刊标题。研究团队共选取了1,290篇文献进行进一步审阅，重点关注前瞻性试验、荟萃分析、系统评价和实践指南⁶。在高质量证据不足时，也纳入了经过同行评议的观察性研究和回顾性研究。最终，由负责本指南的小组委员会评估139篇文献的方法学质量，分析证据基础，并由分委员会制定治疗指南（见图1）⁷。
每条声明的最终推荐等级和证据水平通过“推荐、评估、开发与评估系统”（GRADE系统）确定。证据确定性反映了我们对效应估计的信心。随机对照试验（RCT）的证据起始为高确定性，而观察性研究的证据起始为低确定性⁸。每个结果的证据确定性分为高、中、低或极低（见表1）⁹。证据可能由于偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性或发表偏倚而被降级。而在观察性研究中，如果存在较大效应或剂量效应关系，则证据确定性可能会被上调¹⁰。依据GRADE方法学，推荐意见分为“强烈”或“条件性”两类¹¹。在对于证据基础或治疗指南的意见未能完全一致时，委员会主席、副主席及两名指定审阅者会达成共识¹²。分委员会制定的推荐意见需经过临床实践指南委员会审阅，并提交给ASCRS执行委员会批准，最终发表在《结肠直肠疾病》杂志上进行同行评审。通常，每个ASCRS临床实践指南约每五年更新一次¹³。编写本指南未获得任何资助，作者声明无与本材料相关的利益冲突¹⁴。本指南符合《指南研究与评价评估工具》（AGREE）检查表的要求¹⁵。
1. 接受结直肠手术的患者，实施SSI组套可以有效降低SSI的发生率。推荐力度：基于中等质量证据的强推荐。
许多机构已经实施了医疗组套，通过标准化的方式来降低SSI的发生率。需要注意的是，组套的具体内容因机构而异。截至目前，大多数文献都显示了组套在减少SSI方面的有效性。例如，2013年一项基于NSQIP数据的回顾性研究评估了结直肠手术患者在实施组套前后的SSI率，结果显示，实施组套后，SSI的总体发生率从9.8%降至4.0%，浅表SSI率从5.1%降至1.5%（P=0.01）¹⁶。
2014年一项单中心回顾性研究调查了346名和213名结直肠手术患者在组套实施前后的SSI率，发现组套实施后，浅表SSI率从19.3%降至5.7%（P<0.001）；而深部或器官腔隙感染并未观察到显著变化¹⁷。2018年，一项随机对照试验（RCT）显示，将198名接受腹腔镜结直肠癌手术的患者随机分配至标准组套组和增强组套组（包括抗生素腹腔灌洗、使用三氯生涂层缝合线闭合筋膜、皮肤钉上涂抹莫匹罗星软膏），结果表明，增强组套组的总体SSI发生率显著降低（16%降至4%；P=0.007），器官腔隙感染率也显著降低（2%降至0%；P=0.039）¹⁸。研究已证明，组套在急诊结直肠手术中同样有效。2015年，一项前瞻性观察性研究比较了在穿孔情况下需要造口的结直肠急诊手术患者在实施组套前后的浅表性SSI率，分别为47名和25名患者，结果显示SSI率显著降低（43%降至20%；P=0.049）¹⁹。
同时实施加速康复方案（ERP）可能进一步增强SSI组套的效果。2015年一项单中心回顾性研究调查了实施ERP和SSI组套的效果，研究将对照组（n=337）、SSI组套实施前的ERP组（n=165）和SSI组套+ERP组（n=285）进行比较。结果表明，尽管对照组与SSI组套前的ERP组在总体SSI发生率上无显著差异，但SSI组套+ERP组与SSI组套前ERP组相比，浅表SSI率显著降低（16.1%降至6.3%；P<0.01），术后脓毒症发生率也显著下降（11.2%降至1.8%；P<0.01）²⁰。2018年，一项加拿大研究进一步证实了ERP和SSI组套的联合效果，总体SSI发生率分别为16%、9.5%和5%（P=0.01）²¹。此外，组套还包括无菌关腹器械托盘（58.6% vs. 33.1%；P=0.019）、口服抗生素联合机械肠道准备（MBP）（55.4% vs. 31.8%；P=0.015），以及关闭切口前手套更换（56.9% vs. 28.5%；P=0.002），这些干预措施在降低SSI风险方面效果显著。一项单中心随机对照试验（RCT）对比了标准SSI组套组（n=104）和扩展SSI组套组（n=106）的患者，结果显示，扩展组套包括口服抗生素联合机械肠道准备、术前和术中保暖、术中和术后补充氧气、术中液体限制，以及使用手术切口保护器，相较于未采用这些措施的组套组，显著降低了总体SSI率（24% vs. 19%；P=0.003）以及浅表性SSI率（45% vs. 36%；P=0.004）22。
2. 口服抗生素联合机械肠道准备可减少择期结直肠切除术后的SSI发生率。推荐力度：基于中等质量证据的强推荐。
单独的机械性肠道准备（MBP）已经被广泛研究，但并未显示与SSI发生率的降低相关。2011年，Cochrane对18个随机对照试验（RCT）进行回顾分析，共有5805名患者被随机分配到MBP或无肠道准备（NBP），结果显示，单独使用MBP并未减少择期结直肠手术后的SSI发生率23。2018年，一项荟萃分析纳入了23个RCTs和13个观察性研究，比较了MBP与NBP，未发现两者在SSI率上有显著差异（OR=0.99，95%CI：0.8-1.24）24。同样，2022年另一项荟萃分析纳入了10个RCTs，得出结论，与NBP相比，MBP并未减少SSI的发生（OR=0.95，95%CI：0.74-1.22）或吻合口漏的发生率（OR=1.08，95%CI：0.74-1.59）25。相反，添加非吸收性口服抗生素到机械性肠道准备（MBP）中与手术部位感染（SSI）发生率的显著下降相关。1977年，Nichols等人首次证明了口服抗生素与MBP联合使用的益处，他们将116名患者随机分配至有或无口服抗生素的MBP组，结果表明，抗生素组的SSI发生率显著降低（35% vs 9%；P<0.05）26。同样，在一项包含335名克罗恩病患者的随机对照试验中，联合口服抗生素和MBP的患者的SSI发生率显著低于仅接受MBP的患者（7.4% vs 16.6%；P=0.01）27。最近的一项随机对照试验得出了类似的结果，565名接受直肠切除术的患者被随机分配至MBP加抗生素组或MBP加安慰剂组，结果表明，MBP加抗生素组的总体SSI风险显著降低（OR=0.45，95%CI：0.27-0.77）28。其他研究也评估了联合口服抗生素的MBP与单独使用MBP的效果。退伍军人事务部手术质量改进计划（VASQIP）2012年的一项回顾性研究分析了2005年至2009年期间9,940名接受选择性结直肠切除术的患者的处方数据，结果显示，与NBP相比，联合制剂显著降低了总体SSI的发生率（OR=0.43，95%CI：0.34-0.55）29。同样，密歇根手术质量协作组织（MSQC）的一项回顾性研究发现，与NBP相比，使用联合制剂显著减少了浅表SSI、器官间隙SSI以及总体SSI的发生率（浅表SSI：3.0% vs. 6.0%，P=0.001；器官间隙SSI：1.6% vs. 3.1%，P=0.024；总体SSI：5.0% vs. 9.7%，P = 0.0001）30。基于NSQIP数据的回顾性研究的荟萃分析（最大队列为40,446例）表明，联合肠道准备优于单独使用MBP或NBP（SSI发生率分别为6.5%、11.6%和14.4%；P<0.001）31。
3. 在禁用或省略机械性肠道准备的情况下，术前单独口服抗生素准备可降低SSI发生率。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。
2019年的一项荟萃分析结合了VASQIP和NSQIP数据（n=16390），显示与非术前抗生素预防（NBP）相比，单独使用口服抗生素预防（OAB）的手术部位感染（SSI）总发生率显著降低（RR=0.56，95%CI：0.38-0.83）32。另一方面，2018年一项随机对照试验荟萃分析显示，两者在总体手术部位感染发生率（OR=0.62，95%CI：0.34-1.14）或手术部位感染发生率（OR=0.79，95%CI：0.41-1.53）上无显著差异，但与NBP相比，OAB可显著减少器官间隙感染率（OR=0.34，95%CI：0.22-0.52）33。同样，一项对1410名患者的回顾性前后对照研究显示，2013年实施口服抗生素预防后，接受择期结直肠切除术的患者深部手术部位感染的发生率显著降低（RR=0.58，95%CI：0.40-0.79）34。其他几项荟萃分析也表明，与NBP相比，单独使用OAB可降低SSI发生率35,36。目前，直接比较单独使用OAB与NBP的RCT较少。在一项针对200名计划接受结直肠切除术并重建的溃疡性结肠炎患者的RCT中，口服抗生素显著降低了SSI发生率（6.1% vs. 22.4%；P=0.0024）37。同样，在多中心单盲ORALEV试验中，565名患者被随机分配至两组，一组术前一天使用口服环丙沙星和甲硝唑，另一组不进行任何准备。与OAB组相比，对照组的SSI发生率显著较高（11% vs. 5%；P=0.013），总体并发症发生率也较高（28% vs. 19%；P=0.017）36。
4. 在结直肠手术前使用氯己定消毒对SSI发生率没有显著影响。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。
长期以来，人们认为术前 使用抗菌剂沐浴可减少皮肤表面细菌，预防术后手术部位感染；然而，研究并不支持氯己定葡萄糖酸盐（CHG）抗菌沐浴对手术部位感染率的影响。尽管大多数评估氯己定沐浴效用的RCT是在实施SCIP围手术期静脉抗生素使用之前进行的38，但这些数据的荟萃分析显示，氯己定（CHG）相比普通肥皂并无明显优势39-41。2015年，Cochrane更新了一项包含7项试验、超过10,000名患者的评审，比较了术前使用氯己定沐浴与安慰剂及肥皂的效果41。结果显示，与安慰剂相比（RR=0.91，95%CI：0.80-1.04），或与肥皂相比（RR=1.02，95%CI：0.57-1.84），氯己定沐浴并未显著降低手术部位感染的发生率。世界卫生组织（WHO）指南制定小组（GDG）对7项随机对照试验及2项观察性研究进行了独立系统评审，研究对象为接受腹部、血管及妇科手术的患者，结果显示，氯己定与普通肥皂相比并未显著降低手术部位感染发生率（OR=0.92，95%CI：0.80-1.04）。GDG还对氯己定可能引起的罕见接触性皮炎和过敏反应表示担忧，但也承认这是任何局部外用抗菌剂的潜在风险42。
5. 建议在手术前戒烟以降低SSI风险。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。
吸烟是腹部手术后手术部位感染（SSI）的一个重要且可改变的危险因素。一项NSQIP研究分析了2011年至2017年间72,519名接受腹腔镜结肠切除术的患者，发现吸烟是浅表性SSI的重要危险因素（OR=1.29，95%CI：1.16-1.44）43。另一项NSQIP研究分析了2005年至2015年间381名接受回肠储袋切除术的患者，发现吸烟是总体手术部位感染的独立危险因素44。一项荟萃分析纳入了140项队列研究，涉及479,150名接受各种外科手术的患者，发现当前吸烟者的总体SSI发生率显著高于从未吸烟的患者（OR=1.79，95%CI：1.54-2.04）45。
术前戒烟已被证明能够减少SSI的发生率。在一项随机对照试验中，48名吸烟者被随机分为继续吸烟（每天20支烟）、使用经皮尼古丁贴片戒烟组或安慰剂戒烟组。研究人员在随机分组后的1周、4周、8周和12周时，通过穿刺活检在骶骨侧创建切口。结果发现，4周后，戒烟组的SSI发生率显著低于继续吸烟组（5.6% vs. 33%；P<0.05）46。经皮尼古丁贴片组与安慰剂戒烟组的SSI发生率无显著差异（数据未显示）46。一项包含4项RCT和416名接受各种外科手术患者的荟萃分析表明，戒烟显著降低了总体SSI的发生率（OR=0.40，95%CI：0.20-0.83）45。
6. 在结直肠手术当天，建议使用剪刀去除手术部位的毛发。不建议在术前使用剃刀剃毛。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。
传统上，手术部位的毛发去除是结直肠手术患者的常规术前准备之一。去除毛发有助于术前皮肤标记、暴露手术部位以及伤口敷料和造口器具的应用。2021年，Cochrane Review对2006年首次发表的一篇综述进行了第二次更新，并在2011年更新了术前毛发去除的常规应用47。该综述纳入了19项RCT，涉及8,919名接受各种手术的患者。结果表明，与不去除毛发相比，使用剪刀去除毛发并未显著降低总体SSI发生率（RR=0.95，95%CI：0.65-1.39）。相反，使用剃刀剃毛增加了总体SSI的风险（RR=1.82，95%CI：1.05-3.14），与使用剪刀去除毛发相比也是如此（RR=1.82，95%CI：1.05-3.14）47。
7. 接受结直肠切除术的患者应在切皮前60分钟内接受静脉抗生素。抗生素的剂量和重复给药应根据其药代动力学特性进行调整。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。
几十年来，静脉抗生素覆盖厌氧菌和需氧菌的应用已被证明能够有效降低手术部位感染的发生率48-51。然而，抗生素给药时间与切皮时间的关系存在争议49,52。1992年发表的一项随机对照试验纳入了2,847名接受清洁或清洁-污染手术的患者，这是最早证明在切皮前120分钟内给予抗生素能够降低SSI发生率的研究之一52。此后，许多研究评估了手术抗菌药物预防（SAP）时机的影响，结果不尽相同。抗生素给药的总体目标是确保在最初切皮时，血清和组织中已达到适当、有效的抗菌浓度53-55。由于手术类型、抗菌药物选择和个体药代动力学的差异，相关文献难以进行综合评估和比较。
大多数指南和文献建议在切皮前60至120分钟内给予抗生素50,53,54。关于更短时间窗（切皮前30分钟内）是否更有效的问题，研究结果各不相同56-59。一项回顾性研究（n=605）发现，与超过30分钟内使用抗生素的患者相比，在切皮后30分钟内使用抗生素的结直肠切除术患者SSI发生率更高（OR=1.73，95%CI：1.15-2.6）⁵⁷。评估抗菌药物预防时机与手术部位感染的最大荟萃分析之一，纳入了54,552名接受各种普外科手术的患者，结果显示，切皮前60至120分钟与0至59分钟内给予抗生素的SSI发生率无显著差异（OR=1.22，95%CI：0.92-1.61）。然而，切皮前超过120分钟给药的风险增加了五倍（OR=5.26，95%CI：3.29-8.39）⁶⁰。在一项针对退伍军人事务（VA）医院内32,459例结直肠、血管和骨科手术的研究中，研究者评估了抗菌药物预防的时机，经过患者、手术和抗生素变量的调整后，未观察到抗生素使用时机与SSI之间存在显著关联⁶¹。在一项针对104名接受结直肠手术的患者研究中，如果在切皮后一小时内未使用抗生素，SSI发生率明显更高（22% vs. 3.5%；P=0.005）⁶²。
手术时间较长已被证明是SSI的独立危险因素63-65。一些研究表明，当手术时间超过抗生素的两个半衰期（例如，头孢唑林超过4小时）或失血量过大（＞1500ml）时，应考虑重新给药58,66-68。一项涉及超过9,000名患者的研究发现，重新给药与手术部位感染发生率的显著降低相关69。在针对手术时间超过240分钟患者的回顾性研究中，无论重新使用抗生素的具体时间如何，重新给药均显著降低SSI的总体发生率（OR=0.60，95%CI：0.37-0.96）69。
8. 报告青霉素过敏的患者可以通过评估确定是否真正存在对青霉素的高敏感性及高风险反应。对青霉素过敏患者进行标签解除可以促进术前预防性使用适当的β-内酰胺类抗生素，并改善手术结局。推荐强度：基于低质量证据的条件性推荐。
据估计，全球有8%-25%的个体被标记为青霉素过敏（PA）。大多数这些标签是在儿童时期标记的，并且与实际的过敏事件无关。例如，在一项对1,046名报告有β-内酰胺过敏的患者接受测试剂量的β-内酰胺药物测试中，只有40名患者（3.8%）被证实有β-内酰胺超敏反应，其中只有3人发生了严重的不良反应70,71。另一个研究评估了690名接受了不同外科手术且报告有PA的患者，他们在术前接受了预防性抗生素的使用，并进行了过敏反应的评估。结果显示，在头孢唑林组中有3名（0.9%）患者，克林霉素组有4名（1.4%）患者，万古霉素组有1名（1.1%）患者发生了很可能的超敏反应72。
青霉素过敏标签可能导致手术预防中使用疗效较差、抗菌谱较广的抗生素73。在一项回顾性研究中，回顾了8,385名外科患者，其中922名（11%）报告有PA。在多元回归分析中，报告PA的患者发生SSI的风险增加（OR=1.51，95%CI：1.02-2.22）。与未报告PA的患者相比，PA报告者较少使用头孢唑林（12% vs. 92%；P<0.001），而使用克林霉素（49% vs. 3%；P<0.001），万古霉素（35% vs. 3%；P<0.001），和庆大霉素（24% vs. 3%；P<0.001）则较多74。类似地，在另一项回顾性研究中分析了39,972例非结直肠手术（如冠状动脉旁路移植术、开颅术、脊柱融合术、椎板切除术、髋关节置换术和膝关节置换术），报告PA的患者比未报告青霉素或头孢菌素过敏的患者更容易发生SSI（OR=3.26，95%CI：2.71-3.93）75。这些发现强调了为没有真正青霉素过敏的患者去除过敏标签的重要性76。
9. 对于大多数清洁和清洁-污染手术，预防性全身用抗生素应限制在术后最初24小时内。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。
关于防止SSI的术后外科抗菌预防（SAP）的持续时间已有广泛研究。一项评估34项研究（n=5,123）的荟萃分析显示，对于接受结直肠手术的患者，SAP的“短期持续时间”（24小时）与“较长期持续时间”（>24小时）在SSI方面没有差异（RR=1.10，95%CI：0.93-1.29）50。同一分析评估了11项研究（n=2,005），比较了单次剂量和多次剂量的SAP，发现SSI发生率没有差异（OR=1.21，95%CI：0.82-1.8）50。在一项RCT中，比较了单次剂量的SAP（n=48）与三次剂量（n=45）在接受选择性结直肠手术患者中的效果，发现两组的总体SSI发生率相似（6.3% vs. 4.4%；P=0.59），且空间/器官SSI发生率相近（单次剂量组有2名患者，三次剂量组有3名患者；P=0.593）77。另一项回顾性研究评估了90,725名接受开腹结肠切除术的患者，发现总体SSI发生率为5.2%。患者根据接受抗生素预防的持续时间分为<24小时（51.6%）、24-48小时（28.5%）、>48小时（19.9%）；SAP持续时间与SSI发生率之间没有差异78。相反，在一项RCT中，384名接受结直肠手术的患者被随机分配为单剂量组（n=190）或三次剂量头孢美唑组（n=187），结果发现单剂量组切口SSI发生率高于三次剂量组（14.2% vs. 4.3%，P=0.009）。两组在空间/深部SSI的发生率方面无显著差异。在多元分析中，抗生素剂量是唯一与切口SSI发生率显著相关的因素79。
10. 对接受结直肠手术的患者，通常推荐使用含氯己定-酒精的外科手术部位清洁剂。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。
有多种解决方案可用于切口前清洁手术部位。在一项对500名接受剖腹手术的患者进行的回顾性研究中，发现使用氯己定与异丙醇相比单独使用异丙醇，SSI的发生率较低（6.6% vs. 12.3%；P=0.038）80。在2010年，一项随机对照试验中，接受清洁-污染手术的患者被随机分为氯己定-酒精组（n=409）和聚维酮碘组（n=440）。研究发现，氯己定-酒精组的SSI总体发生率显著低于聚维酮碘组（9.5% vs. 16.1%；P=0.004；RR=0.59，95%CI：0.41-0.85）81。其他研究在各种手术中也证明，使用氯己定-酒精溶液相比水性聚维酮碘溶液能显著降低SSI率81-86。相反，在SKINFECT研究中，一项随机集群交叉试验中对3,665名患者（其中656名为结直肠手术患者）进行随机分配，分别接受氯己定-酒精（n=1,835）或碘-酒精皮肤消毒剂（n=1,830），研究结果有所不同。氯己定-酒精组的总体SSI发生率为3.8%，而碘-酒精组为4.0%87。
11. 在择期结直肠切除术中，手术当天和术后早期的高血糖可能增加SSI风险。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。
在一项多中心回顾性研究中，对接受结直肠手术（n=6,273）或减重手术（n=5,360）的糖尿病和非糖尿病患者进行了分析。术后第0天、第1天或第2天的高血糖（>180 mg/dl）与总体SSI风险增加（OR=2.0，95%CI：1.63-2.44）、再手术干预（OR=1.8，95%CI：1.41-2.3）、吻合口失败（OR=2.43，95%CI：1.38-4.28）和死亡率（OR=2.71，95%CI：1.72-4.28）独立相关88。对于结直肠手术患者，高血糖与住院期间的死亡率（3.1% vs. 1.0%；P<0.001）、再手术干预（5.9% vs. 4.3%；P<0.001）以及综合感染率（14.8% vs. 9.6%；P<0.001）相关。
另一项对2,447名非糖尿病患者的回顾性研究显示，在术后48小时内发生高血糖的患者中，浅表和深层SSI显著增加89。来自密歇根外科质量合作数据库的4,073名非糖尿病结直肠手术患者的回顾性分析发现，血糖水平超过180 mg/dl是浅表SSI（OR=1.53，P=0.03）、败血症（OR=1.61，P<0.01）和死亡率（OR=2.26，P<0.01）的独立风险因素90。相反，对于糖尿病患者，高血糖与浅表SSI的发生率无显著相关性（OR=1.35，P=0.39）。在一项前瞻性队列研究中，484名接受开腹手术的患者（其中三分之二为清洁-污染手术，三分之一为污染手术）手术结束时（OR=1.56，95%CI：1.01-2.42）和术后12小时（OR=2.17，95%CI：1.43-3.29）血糖水平高（≥200 mg/dL）与SSI发生率独立相关88，91。研究显示存在剂量-反应效应：随着血糖水平的升高，SSI的风险也相应增加。
12. 术中维持正常体温可能会降低接受结直肠手术患者的SSI发生率。推荐强度：基于低质量证据的条件性推荐。
低体温定义为核心体温≤36.4℃92。在1996年，一项随机对照试验表明，在开放性结直肠手术过程中维持正常体温（n=200）与允许低体温相比，整体SSI发生率显著降低（6% vs. 19%；P=0.009）93。住院天数在维持正常体温的组中也有所减少（11.8天 vs. 13.5天；P=0.01）。在2007年，一项类似的RCT研究对103名患者（其中71名患有结直肠癌，15名患有IBD，7名患有憩室病）进行了比较，比较了仅在术中进行加温与术前、术中及术后2小时内加温，结果显示，延长加温时间可减少术后并发症（32% vs. 54%；P=0.027）和SSI（13% vs. 27%；未提供P值）94。2012年，一项对524名接受创伤性剖腹手术患者的回顾性研究显示，术中核心体温<35℃与整体SSI的风险增加独立相关，并且术中体温的每次下降都与SSI风险的逐步增加相关95。
然而，其他报告并未支持低体温与SSI之间的独立相关性。一项2013年的单中心回顾性研究分析了1,008名接受结直肠手术的患者（其中7%为急诊手术，72%为开放手术），研究分析了ACS-NSQIP数据，发现有无SSI的患者之间的最大、最小、结束时和中位体温相似96。另一项大型多中心回顾性研究分析了2,040名接受结直肠手术的患者，也报告了体温与SSI之间缺乏关联97,98。尽管数据存在矛盾，美国外科医生学会和外科感染学会在2016年建议维持术中正常体温以降低SSI的风险93,95,99。
13. 高浓度氧不作为常规推荐来预防SSI。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。
低氧血症可能会延缓手术切口的愈合并增加SSI的风险¹⁰⁰。在围手术期使用高浓度氧（FIO2）来降低SSI风险的效果存在争议。对围手术期高氧化的荟萃分析应谨慎对待，因为评价围手术期高氧化的RCT中存在显著的异质性（如预防性抗生素的使用，SSI的定义，液体管理策略，术后氧气补充，患者群体，笑气或神经轴麻醉的使用，以及进行的手术种类的差异）。2007年，一项包含4项RCT的荟萃分析比较了接受补充氧（n=477）与未接受补充氧（n=466）的结直肠手术患者，结果表明，围手术期使用高浓度氧降低了SSI的发生率（RR=0.68，95%CI：0.49-0.94）¹⁰¹。2009年发表的另一项荟萃分析也报告了与补充氧的使用相关的SSI率显著下降¹⁰²。一项双盲病例对照研究比较了80名接受紧急结直肠手术的患者，研究发现，术后诱导时高氧化（80%氧气）与对照组（30%氧气）相比，显著减少了SSI的发生率（5% vs. 15%；P<0.05）¹⁰³。
然而，最近的随机对照试验（RCT）并未发现高氧浓度（FiO2）与手术部位感染（SSI）的显著益处。PROXI试验评估了在手术期间使用80%氧气对14天SSI发生率的影响，随机分配了1,400名接受剖腹手术的患者，结果发现SSI发生率和次要结局（如肺不张或肺炎）之间没有差异。在该研究中，0.80 FiO2组的呼吸衰竭和死亡率有所增加，但这些比较未达到显著性水平104。在iPROVE-O2多中心RCT中，740名接受腹部手术的患者被随机分配在术中及术后前3小时内接受高氧（0.8）或常规氧（0.3）治疗。结果显示，两组的整体SSI发生率没有差异（RR=0.94，95%CI：0.59-1.5）105。同样，另一项关于5,749例腹部手术的RCT发现，与30%氧气相比，80%氧气并未对深部组织或器官腔隙SSI、愈合相关的伤口并发症或死亡率产生影响（RR=0.99，95%CI：0.85-1.14）106。最近一项关于11项研究、共8,245名接受结直肠手术患者的系统评价显示，80% FiO2未能降低总体SSI发生率（RR=0.91，95%CI：0.74-1.13）107。鉴于这些混合结果，常规使用围手术期高氧疗法并不被推荐。
14. 伤口保护器可以降低结直肠手术后SSI发生率。推荐强度：基于高质量证据的强推荐。
多个RCT研究了使用伤口保护器预防SSI的效果。2012年，一项包含1,008名接受腹部手术患者的6项RCT的荟萃分析发现，使用伤口保护器与显著降低SSI相关（RR=0.55，95%CI：0.31-0.98）¹⁰⁸。2015年，另一项对16项RCT的荟萃分析（包括3,695名接受剖腹手术的患者）也得出了相似的结论，发现伤口保护器显著降低了SSI发生率（RR=0.65，95%CI：0.51-0.83）¹⁰⁹。在其中的1,525名接受结直肠手术的患者亚组分析中，结果显示SSI发生率显著降低（RR=0.65，95%CI：0.44-0.97）。在另一项两种常见类型的伤口保护器的亚组分析中，双环设备的保护效果更为显著（RR=0.29，95%CI：0.15-0.55），而单环设备的保护效果相对较弱（RR=0.71，95%CI：0.54-0.92）¹⁰⁹。最近一项对14项RCT的系统回顾（包括2,684名接受腹部手术的患者）也表明，使用防水塑料伤口保护器具有显著的好处（RR=0.70，95%CI：0.51-0.96）¹¹⁰。
15. 微创结直肠手术相比开放手术可降低SSI发生率。推荐强度：基于高质量证据的强推荐。
一项包含5,797名患者的16项RCT的汇总数据（55.1%为腹腔镜手术，44.9%为开放手术）显示，腹腔镜结直肠手术后的SSI发生率显著低于开放手术（RR=0.72，95%CI：0.60-0.88；184例腹腔镜手术对比209例开放手术）¹¹¹。两项NSQIP研究也报告称，腹腔镜手术显著降低了结直肠手术后的SSI发生率。一项研究使用倾向评分匹配方法，比较了接受开放或微创阑尾切除术（n=97,780）或结肠切除术（n=118,407）的患者30天SSI发生率¹¹²。在这项研究中，微创手术与阑尾切除术后的SSI发生率显著降低相关（7.0% vs. 3.8%；P<0.001），结肠切除术后SSI发生率也显著降低（15.0% vs. 9.3%；P<0.001）。根据逻辑回归分析，微创手术降低了阑尾切除术（OR=0.52，95%CI：0.48-0.58）和结肠切除术（OR=0.58，95%CI：0.55-0.61）后的SSI发生率。第二项NSQIP研究比较了腹腔镜（n=3,414）和开放（n=7,565）结直肠手术后的SSI发生率，结果显示，腹腔镜手术与显著较低的SSI发生率相关，且未经调整的SSI发生率也低于开放手术（9.5% vs. 16.1%；P<0.001）¹¹³。一项对229,726名Medicare受益者的分析显示，在结直肠手术中，腹腔镜手术与显著较低的总体SSI发生率相关（OR=0.43，95%CI：0.41-0.46）。在这项研究中，腹腔镜手术的平均SSI发生率为4.1%（手术特异范围：3.9%-5.1%），而开放手术为7.9%（手术特异范围：7.4%-10.2%）¹¹⁴。
一项对接受机器人（n=472）或腹腔镜（n=8,392）结直肠手术患者的NSQIP研究发现，两种手术方式的SSI发生率无显著差异¹¹⁵。另一项NSQIP研究回顾了11,477名结直肠手术患者（包括7,790例腹腔镜手术和299例机器人腹部手术，以及2,057例腹腔镜手术和331例机器人盆腔手术），结果发现浅表SSI和器官/空间SSI的发生率在两种手术方式之间无显著差异¹¹⁶。
16. 不推荐在手术切口上使用局部抗菌剂。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。
关于在结直肠手术切口缝合后应用局部抗菌剂的高质量证据仍然缺乏。2017年一项RCT对198名结直肠手术患者进行了比较，研究比较了标准感染防控措施与包括抗生素溶液腹腔冲洗、用三氯生涂层缝线进行筋膜缝合以及在腹腔镜结直肠手术后在皮肤钉上使用莫匹罗星软膏的组合措施，结果显示，研究组的浅表SSI发生率显著降低（16% vs. 2%；P=0.007）¹¹⁴。然而，尚无法确定哪个具体干预措施对SSI发生率的影响最大。在另一项RCT中，比较了标准纱布敷料（n=75）与2%莫匹罗星软膏敷料（n=75），结果未发现SSI发生率有显著差异（3% vs. 1%；P=0.56）¹¹⁷。
在切口缝合前放置含庆大霉素的胶原植入物作为一种潜在技术以减少SSI的效果也得到了评估。2010年一项多中心RCT对602例开放和腹腔镜辅助结直肠手术进行了随机分配，将患者分为在皮肤缝合前在筋膜上方放置含庆大霉素的胶原海绵与不干预组，结果显示治疗组的SSI发生率高于对照组（30% vs. 20.9%；P=0.01）¹¹⁸。一项2015年的荟萃分析包括8项RCT（n=1,685）关于在结直肠手术后切口缝合时局部应用庆大霉素的研究，结果显示在整体SSI（RR=0.73，95%CI：0.47-1.12）或器官空间感染（RR=0.90，95%CI：0.51-1.59）方面没有显著差异¹¹⁹。另一项随机双盲的三组试验比较了291名结直肠手术患者中不使用海绵、使用胶原海绵和使用含庆大霉素的胶原海绵的效果，结果显示各组之间的SSI发生率无显著差异（分别为8.2%、13.5%和11.3%；P>0.05）¹²⁰。
17. 负压伤口治疗一期关闭的切口可能会降低SSI发生率。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。
负压伤口治疗（NPWT）可以通过促进血管生成和减少水肿来潜在改善伤口愈合¹²¹。NPWT是否会影响SSI发生率仍存在争议。2017年一项包含接受胃肠道（n=57）、胰腺（n=73）和腹膜表面（n=135）恶性肿瘤手术的患者的II期RCT显示，NPWT与标准外科敷料（SSD）在浅表SSI发生率（12.8% vs. 12.9%；P>0.99）或深部SSI发生率（3.0% vs. 3.0%；P>0.99）方面无显著差异¹²²。随后，2019年的NEPTUNE（NPWT用于减少结直肠切除术中的医院获得性感染事件；n=300）RCT也未发现NPWT与标准纱布敷料在SSI发生率之间有统计学上的显著差异（分别为32% vs. 34%；P=0.68）¹²³。
同样，最近的一项系统回顾和荟萃分析包括5项RCT和16项观察性研究，评估了腹部手术后使用NPWT的效果，报告显示NPWT与SSI发生率降低相关（RR=0.53；P<0.0001）¹²⁴。NPWT与SSI发生率的差异在对照组SSI发生率超过20%的研究中更为明显，但当仅评估高质量的观察性研究和RCT时，统计学意义消失。当仅考虑结直肠手术研究（1,134名患者）时，SSI的RR为0.35（P=0.008）。该论文建议在腹部手术中使用NPWT¹²⁴。然而，2020年另一项包括5项RCT和792名患者的荟萃分析显示，NPWT与标准敷料相比，SSI发生率无显著差异，RR为0.56（95%CI：0.30-1.03，P=0.064）¹²⁵。
2021年，两项小型RCT（n=148，n=124）评估了结直肠手术后使用NPWT的效果，结果显示SSI发生率无显著差异（13.3% vs. 23.3%；P>0.05；9.8% vs. 20.6%；P>0.05）126,127。然而，2021年一项前瞻性队列研究评估了NPWT在择期结直肠手术后使用的效果（n=200），结果报告显示NPWT与SSI发生率显著降低相关（19% vs. 9%；P=0.02）¹²⁸。此外，2021年一项RCT评估了71名接受结肠癌手术后回肠造口关闭的患者，结果显示NPWT组的SSI发生率显著降低（5.7% vs. 22.2%；P=0.046）¹²⁹。2022年一项对149名接受高风险二次结直肠手术的患者的RCT发现，使用标准敷料或NPWT在浅表SSI发生率方面无显著差异（9.4% vs. 14.1%；P=0.28）¹³⁰。
18. 对于结直肠手术后的清洁或清洁-污染伤口，不常规推荐使用高级含银或抗菌敷料。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。
有多种敷料材料可用于术后覆盖伤口，包括普通纱布、含银敷料和抗菌敷料。一项RCT比较了心脏手术患者使用普通纱布敷料（n=106）与2种不同类型的含银敷料（n=211），结果表明含银敷料并未降低SSI发生率¹³¹。同样，一项2016年Cochrane回顾分析了29项试验，比较了包括薄膜敷料、亲水胶体敷料和含银敷料在内的11种不同敷料，结论是没有任何特定敷料能影响SSI发生率¹³²。值得注意的是，这项回顾包括了各种外科手术后清洁和清洁-污染伤口的临床试验。
含银敷料在结直肠手术后也得到了评估。一项早期RCT对55名接受结直肠切除且切口大于3厘米的患者进行了研究，结果显示银尼龙敷料与普通纱布敷料相比，SSI发生率无显著差异（13% vs. 33%；P=0.11）¹³³。另有两项包括结直肠手术患者的RCT（n=112和147）显示，银敷料对SSI发生率无显著影响134,135。当这些试验的数据结合在一起并进行荟萃分析时，银敷料再次显示对SSI发生率没有显著降低（RR=0.55，95%CI：0.35-0.85），但作者指出，所包含研究的证据质量从非常低到中等不等¹³⁶。
在多项RCT中，使用莫匹罗星纱布预防结直肠患者中的SSI的效果不一。在一项RCT中，标准纱布敷料（n=75）与2%莫匹罗星软膏敷料（n=75）进行了比较，结果显示抗生素软膏未能降低总体SSI发生率（3% vs. 1%；P=0.56）¹¹⁷。相反，在另一项针对结直肠患者的RCT中，比较了含银敷料（n=49）、莫匹罗星软膏（n=49）和标准敷料（n=49），结果显示莫匹罗星敷料对SSI发生率的降低最为显著（含银敷料9%，莫匹罗星2%，标准敷料10%；P=0.031）¹³⁵。
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