【述评】结直肠手术消化道重建的质量控制

引用本文：王搏, 叶颖江. 结直肠手术消化道重建的质量控制[J]. 中华胃肠外科杂志, 2024, 27(10): 1012-1017. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20240911-00313.

作者：王搏  叶颖江

作者单位：北京大学人民医院胃肠外科

（一）患者身体基础情况

患者的年龄、身体整体状况以及基础疾病等因素对手术耐受能力以及对促进重建术后功能康复和减少并发症产生显著影响。老年患者往往伴随生理功能下降，如心肺功能减退、代谢能力降低等，会增加手术风险^[1]。患有糖尿病、高血压、心血管疾病以及自身免疫疾病等基础疾病的患者，其器官功能和代谢调节能力大多存在异常，影响术后恢复^[2-3]。术前详细评估患者的营养状况也至关重要，营养不良可能导致术后切口愈合不良、胃肠功能障碍及吻合口漏或感染风险的增加^[4]。

（二）术前肿瘤精准分期

准确判定肿瘤的位置、大小、浸润深度以及淋巴结转移状况，对于制定恰当的手术方案和选择合适的消化道重建方式具有决定性作用。肿瘤位于直肠上段、乙状结肠或结肠其他部位，其手术切除范围和消化道重建方法会有所不同^[5]。中低位直肠癌，根据肿瘤MRI分期、患者体质指数、术前直肠指诊和肛门功能的评估等指标以及医生的技术经验，决定手术方式、手术入路和吻合重建方式，具体包括是否保留肛门括约肌、完全经腹或经肛入路或两者结合、行端端、端侧或Pouch吻合等。肿瘤的大小和浸润深度决定了周围组织的切除范围，进而影响吻合口的位置，决定着重建的难度^[6]。

（三）肠道准备

充分的肠道准备是减少术后感染和并发症的重要措施。术前通过饮食调整、口服泻药和灌肠等方法，尽可能清除肠道内的粪便和细菌，降低肠道内的细菌数量和毒素负荷。肠道清洁不仅有助于减少术中污染，还能降低术后吻合口感染和腹腔脓肿的发生风险^[7]。同时，肠道准备还应考虑患者的个体差异，如肠道功能状态、基础疾病等，以避免过度准备导致的水电解质紊乱和肠道黏膜损伤。

结直肠肿瘤手术在根治的前提下，规范化和标准化的消化道重建是手术成功与否的关键因素。在重建消化道时，首先应该合理规划消化道重建路径，避免吻合时扭曲、成角和张力过大；二要考虑到术后肠道的生理功能，尽量保留肠道的神经支配和血液供应；三是优先选择吻合效果相同、操作简单的重建方式；最后，力争选择质量可靠、性能优良的手术器械（吻合器等）和吻合材料（缝合线等），合适的器械和材料可以提高吻合的精度和稳定性，减少术后并发症的发生。

（一）结直肠不同部位手术的消化道重建方式

1.右半结肠手术：通常采用回肠横结肠吻合的消化道重建方式，常选择端侧吻合或侧侧吻合。端侧吻合时，需注意保证吻合口无张力、且血供良好；侧侧吻合则能提供较大的吻合口径，但需妥善处理吻合口的闭合，如吻合口和断端器械闭合后，再加强缝合一层（下同）。鉴于小肠和结肠的口径相差较大，右半结肠切除术后消化道重建一般不建议行端端吻合。

2.左半结肠手术：一般采用结肠结肠吻合的重建方式，如横结肠降结肠吻合，降结肠乙状结肠吻合。常用的吻合方式有端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合。由于左半结肠肠腔较细，血供相对较差，吻合时更要谨慎操作，确保吻合口的质量。

3.直肠手术：对于中高位直肠癌，可选择直肠结肠端端吻合、端侧吻合和J-Pouch吻合等；低位直肠癌保肛手术时，可能采用结肠肛管吻合或经肛吻合。此外，还有一些特殊的吻合技术，如双吻合器技术等，以降低吻合口并发症的风险。选择吻合方式时，应综合考虑肿瘤位置、肠道条件以及患者身体状况等因素。对于低位直肠癌保肛手术，由于直肠残端较短、且血供相对较差，端端吻合可能存在较高的吻合口漏发生风险，此时端侧吻合或侧侧吻合可能更为合适。

（二）消化道重建吻合技术要点

1.端侧吻合：是将肠道的一端与另一端的侧壁进行连接。常用于肠道断端口径差异较大、或需要改变肠道走向的情况。这种吻合方式需要注意吻合口的角度和血供，避免出现肠内容物潴留和吻合口狭窄。从血供丰富和减轻术后低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）方面考虑，笔者的经验和临床研究更推荐低位（或超低位）直肠癌切除术后端侧吻合。端侧吻合的技术要点^[8]：（1）充分游离待切除结肠后，在拟定切断肠管部位以荷包钳行荷包缝合，沿荷包钳远端切断肠管，埋入钉砧，修剪该处肠管系膜显露肠壁；（2）切断远端肠管，将管型吻合器主体自断端插入结肠，距离断端3~5 cm处自结肠侧壁穿出吻合针，调整结肠系膜方向后，收紧吻合器钉钉砧，压榨10~15 s，击发完成吻合；检查确认远近端吻合环完整，无缺损或薄弱区域；（3）探查吻合口口侧和肛侧是否通畅，检查吻合口是否有出血；（4）结肠系膜侧和对系膜侧牵拉，直线切割闭合器关闭结肠断端；（5）建议可吸收线手工缝合，再次加固结肠断端以及吻合口。

2.侧侧吻合：是将肠道的两个侧壁进行连接。适用于肠道直径较大、吻合口张力较高的情况。侧侧吻合可以增加吻合口的面积，减少吻合口狭窄的风险，但需要注意吻合口的关闭。侧侧吻合的技术要点：（1）充分游离待吻合的两侧肠管，使吻合无张力，直接切断或用直线切割闭合器切断两侧肠管；（2）将待吻合的两段肠管对系膜侧用直线切割闭合器行侧侧（逆蠕动）或overlap（顺蠕动）吻合，探查两侧肠管是否通畅，检查吻合口是否出血；（3）用直线闭合器或手工缝闭共同开口；（4）建议采用可吸收线手工缝合再次加固结肠断端以及吻合口。

3.端端吻合：是将肠道的两个断端直接连接的方法。适用于肠道断端口径相近、血供良好、且无明显张力的情况。端端吻合的技术要点：（1）充分游离待吻合的两侧肠管，使吻合无张力，在拟定切断肠管部位以荷包钳行荷包缝合，沿荷包钳远端切断肠管，埋入钉砧，修剪该处肠管系膜显露肠壁；直线切割闭合器切断另一侧肠管；（2）打开结肠对系膜缘，或从肛门置入管型吻合器主体，穿出吻合针，调整结肠系膜方向后，收紧吻合器钉砧，压榨10~15 s，击发完成吻合；（3）检查确认远近端吻合环完整，无缺损或薄弱区域；（4）用直线闭合器或手工缝闭吻合器插入孔。

（一）麻醉后的直肠指诊

术者直肠指诊对于低位直肠癌患者的手术方式选择至关重要。鉴于患者的体型、臀沟深浅和精神因素等对直肠指诊效果的影响，麻醉后松弛状态下的直肠指诊能更准确地判断肿瘤的大小、位置及活动度，以重新评估术前确定的重建方式。笔者经验：低位或超低位直肠癌患者的直肠指诊，可以使至少5%的患者改变为可以保留括约肌的重建方式。

（二）精准的解剖分离

在切除肿瘤和进行消化道重建时，应严格按照解剖学层面和间隙进行精准的解剖分离，保护周围重要的血管、神经和组织。肠道的神经支配对于肠道的运动和感觉功能至关重要，在手术中，应尽量避免损伤肠系膜根部的神经丛，保护肠道的自主神经功能，以维持肠道正常的蠕动和排空功能。在肿瘤根治基础上，充分保留肠道的血管弓，确保肠道各段有足够的血液供应，避免过度结扎血管导致肠管缺血坏死。在处理肠系膜血管时，要注意保护血管的完整性，防止血管破裂和血栓形成。

（三）吻合技术的规范操作

严格按照操作规程进行吻合，整个手术过程均应动作轻柔，避免暴力操作，确保吻合口对合整齐、无张力、血供良好。缝合时要注意针距和边距的均匀，避免缝合过密或过疏。

1.吻合口无张力：吻合口的张力是导致吻合口漏的重要因素之一。在手术中，应充分游离肠道断端，确保吻合口在无张力的状态下进行缝合。如果存在张力过高的情况，可以采用适当延长切口、游离系膜或切断部分肌肉等方法来缓解张力。乙状结肠手术或直肠手术如果吻合时张力过大，需要考虑松解脾曲结肠以保证吻合口无张力。

2.吻合口血供：吻合口的血供对于愈合至关重要。在手术中，应仔细保护肠道的边缘动脉和小血管，避免过度游离导致血供受损。同时，观察吻合口的颜色、搏动和渗血情况，及时发现血供不良的迹象并采取相应的措施。有条件的中心，可采用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）近红外光成像法以协助判断吻合口血供。

3.吻合口的精细缝合：吻合口的缝合技术直接影响其愈合质量。使用合适的缝合材料，如对于辅助切口下吻合或完全腹腔镜下吻合的吻合口和盲端，可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线间断或连续缝合加固，也可采用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线连续缝合加固^[9]。缝合时要注意针距和边距的均匀一致，避免缝合过密或过疏导致的组织缺血或缝合不牢固。对于较脆弱的肠道组织，可以采用双层缝合或加固缝合的方法，增强吻合口的强度。

4.吻合器械的选择：根据吻合器官的组织厚度、水肿情况、肠腔容积的大小、吻合口的作用（液体或固体物质流通为主），是否做过放化疗、纤维化程度和操作空间大小等因素，选择适合钉高、钉长和多排钉的吻合器械至关重要。

（四）术中止血的彻底性

仔细处理手术中的出血点，避免术后出血和血肿形成，影响吻合口的愈合。可以常规检查吻合后出血情况，吻合的完整性和通畅性。有条件的中心，可以行术中内镜检查吻合状态。发现问题及时处理。

（五）尽量维持肠道正常生理功能

在消化道重建过程中，要尽量模拟肠道的正常生理结构和功能。例如，在重建直肠肛管连接时，要考虑保留肛门括约肌的功能和直肠的储便功能，以提高患者的术后生活质量。近年来，有研究表明，肠道微生态改变与结直肠术后吻合口漏的发生率相关，这可能与肠道菌群致肠黏膜内MIP⁃1α、MIP⁃2、MCP⁃1和IL⁃17A/F基因表达上调有关^[10]。因此，术中尽可能减少对肠管的挤压以及酒精、碘伏等消毒剂对肠道微生态的破坏。

（六）重建过程中的注意事项

1.结肠梗阻的处理：无论何种情况导致的结肠梗阻，切除后的近端肠管扩张水肿严重，血运欠佳，肠管状态差时，无论做何种方式的一期消化道重建，均会使吻合口漏发生率升高。此种情况应尽量解除梗阻，一期行结肠造瘘，待肠管水肿条件改善后二期再行吻合，以降低并发症发生率。若肠管扩张水肿程度不重，术者可根据患者一般状况及具体情况，酌情行一期吻合以及近端肠管预防性造瘘。

2.直肠切缘的评估：直肠癌行低位保肛手术时的远端切缘评估，是消化道重建的首要步骤，直肠远端切缘距离需要根据肿瘤分期、病理类型、距离齿状线距离及新辅助治疗与否等综合判断。建议远端切缘距离肿瘤下缘至少1~2 cm，切缘<1 cm，无法肉眼确定时，建议术中行冰冻病理学检查。另外，直肠癌远端切缘可根据术前纳米碳定位、术中内镜、直肠指诊或直视下辅助确定^[11]。环周切缘（circumferential resection margin，CRM）也是直肠切缘评估的一项重要指标。现在接受较广的CRM阳性的定义为：切除后标本的横断面上，镜下见肿瘤组织、转移淋巴结或癌结节距切缘距离≤1 mm^[12]。自从CRM的概念提出后，越来越多的研究证明，CRM阳性是造成术后局部复发和生存率下降的最重要原因^[13]。

3.转流性造口：直肠癌患者具有以下高危因素，如是否接受新辅助放化疗、合并糖尿病、自身免疫疾病、血液病、低蛋白血症、肠梗阻等及长期口服激素者，可考虑行转流性造口。任何结直肠手术，若术中可疑吻合口质量不佳（如吻合环不完整、充气试验阳性或肉眼血运不佳等）或存在任何术者认为吻合不安全的情况，推荐行转流性造口^[11]。转流性造口通常可选择自由度较好的横结肠或末段回肠。

结直肠术中重建结束，仅仅是完成了机械客观的操作。重建是否成功的重要质量控制指标主要包括吻合口并发症和肠功能恢复情况。

（一）吻合口并发症

1.吻合口漏：吻合口漏是结直肠术后严重的并发症之一，其发生与吻合技术、吻合口张力、血供、患者营养状况等多种因素有关^[14]。吻合口漏可导致腹腔感染、腹膜炎，严重时甚至危及生命。对于A、B级漏，可采取观察或保守治疗，保守治疗的关键是充分引流；对于C级漏，首选手术治疗，一般选用近端肠造口转流手术^[15]。

2.吻合口出血：术后出血可分为早期出血和迟发性出血。早期出血多由于手术操作不当、血管结扎不牢等引起；迟发性出血可能与吻合口溃疡、缝线脱落等有关。若患者生命体征平稳、出血量较少，可选择药物治疗；吻合口较低也可经肛门局部填塞压迫止血。如果保守治疗无效应立即行内镜下止血夹夹闭止血，对于难以控制的出血，应积极手术治疗。

3.吻合口狭窄：吻合口缺血、吻合口漏、术前放疗以及患者本身免疫力低下等因素均可增加结直肠术后吻合口狭窄的发生风险^[16]。吻合口狭窄可致肠梗阻，引起患者腹痛、腹胀和呕吐，影响进食和营养吸收。吻合口狭窄可根据直肠指诊、结肠镜、钡剂灌肠造影、腹部CT等明确诊断。对于轻度狭窄且无明显症状的患者，可采取保守治疗，如保持大便通畅、灌肠、调节肠道菌群等；若患者有肠梗阻症状，可采取内镜下球囊扩张、支架置入等措施；严重的吻合口狭窄，保守治疗或内镜治疗无效时，推荐再次手术修复或重建。

（二）肠道功能恢复

首次排气是胃肠道功能开始恢复的重要标志之一^[17]。一般来说，术后2~3 d患者开始排气，但个体差异较大。影响排气时间的因素包括手术方式、麻醉方式、患者的年龄和身体状况等。首次排便通常在排气后1~2 d出现。排便时间的延迟可能提示肠道蠕动功能恢复不佳，需要进一步评估和处理。患者能够正常进食固体食物的时间也是评估肠道功能恢复的重要指标。一般在术后3~5 d可以开始进食流食，逐渐过渡到半流食和普通饮食。饮食恢复时间的长短与肠道功能恢复情况、患者的食欲和消化能力等有关。

（一）培训与教育

1.手术技能培训：定期组织手术医生参加消化道重建的专项培训课程，邀请经验丰富的专家进行手术演示和技术指导。通过模拟手术操作和动物实验等方式，提高手术医生的吻合技术和操作熟练度。

2.理论知识更新：举办学术讲座和研讨会，及时更新手术医生和护理人员对于结直肠癌治疗的最新理论和研究进展，包括新的吻合材料、手术器械的应用以及术后管理的新理念。

3.案例分析与讨论：定期开展病例讨论会议，对复杂和出现并发症的病例进行深入分析和讨论，总结经验教训，不断改进手术方案和术后管理措施。

（二）多学科协作诊疗团队

1.术前多学科讨论：组建包括外科医生、肿瘤科医生、放疗科医生、病理科医生、营养师及康复师等在内的多学科诊疗团队，在术前对患者的病情进行全面评估和讨论，制定个性化的治疗方案和术后康复计划^[18]。

2.术中协作配合：在手术过程中，麻醉师密切监测患者的生命体征，确保手术安全；护士熟练配合手术医生进行器械传递和手术操作，提高手术效率和质量。

3.术后康复协作：术后由康复师制定个性化的康复训练计划，营养师根据患者的康复情况调整营养方案，共同促进患者的快速康复。

（三）监测与反馈

1.建立数据库：建立结直肠手术患者的数据库，详细记录患者的术前评估、手术过程、术后恢复情况以及并发症发生情况等信息，为消化道重建手术质量监测和分析提供数据支持。

2.定期评估与分析：定期对数据库中的数据进行评估和分析，计算各项质量控制指标的发生率和达标率，找出存在的问题和薄弱环节。

3.反馈与改进：将评估结果及时反馈给手术团队和相关科室，针对问题制定具体的改进措施，并持续跟踪改进效果。通过不断的质量监测与反馈，形成质量改进的闭环管理，持续提升消化道重建的质量。

结直肠手术消化道重建的质量化控制是一个涉及多个环节和多个学科的复杂过程。由于患者的身体状况、肿瘤特征等存在较大个体差异，给质量化控制带来一定的难度。通过术前全面细致的评估、精湛的手术技术、完善的术后管理以及持续的质量改进措施，可以显著提高消化道重建的质量，降低手术并发症的发生率，促进患者肠道功能的快速恢复，缩短住院时间，提高患者的生活质量。同时，随着医学技术的不断进步和多学科协作的不断深化，需要不断更新质量控制标准和操作规范。我们相信，未来在结直肠手术消化道重建的质量控制方面将会取得更加显著的成果，为结直肠癌患者带来更多的福音。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突