引用本文：胡文庆，魏晓楠，崔鹏. 近端胃切除改良Kamikawa重建经验[J]. 2024，27（10）：1035⁃1036. DOI：10.3760/cma.j.cn44 1530⁃20240926⁃00327.
作者：胡文庆 魏晓楠 崔鹏
作者单位：长治医学院附属长治市人民医院胃肠外科
近年来，早期食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）及胃上部癌的检出率逐渐增加，临床上近端胃切除术的应用逐步增多。但近端胃切除术后反流性食管炎发生率高，严重影响患者的生活质量。因此，多种具有抗反流效果的消化道重建术式相继问世。其中，食管残胃双肌瓣吻合（Kamikawa吻合），最早是由日本学者Kamikawa于1998年提出的一种术式[1]。由于其具有抗反流效果确切、吻合口漏发生率低和患者术后生活质量高等优势，逐渐受到国内外学者重视。
然而，传统Kamikawa吻合存在手术操作步骤复杂、对术者及团队技术水平要求高及学习曲线长等难题，不利于其在临床上的推广与普及。针对以上难题，笔者团队提出基于双倒刺线的改良Kamikawa吻合（modified double muscle flap anastornosis based on using double barbed sutures，DDBS），目前已完成117例近端胃切除+改良Kamikawa吻合术，围手术期疗效、术后短期及中期疗效均可，数据证实，改良Kamikawa吻合术安全可行、抗反流效果稳定[2]。
DDBS主要改进了传统Kamikawa吻合的缝合方式，通过倒刺线连续缝合，固定食管后壁与残胃，使用双倒刺线分别对食管⁃残胃吻合口前、后壁吻合，大幅减少了在狭小空间内反复进出针以及缝合和打结等困难操作，降低了手术难度，缩短了手术时间。数据显示，117例改良Kamikawa吻合术平均手术时间224.2 min、消化道重建时间51.9 min、术中出血量50.0 ml。与传统Kamikawa吻合相比，手术时间明显缩短[3⁃5]。
DDBS表现出良好的围手术期安全性。本中心的117例患者中仅1例（0.9%）在术后发生吻合口漏，Clavien⁃Dindo分级为Ⅲ级，经穿刺引流等对症保守治疗后治愈出院。另有4例（3.4%）患者术后发生胸腔积液、气胸或肺炎，考虑与术中膈肌脚及胸膜打开有关，均给予穿刺引流或保守治疗后治愈出院。DDBS术后吻合口漏的发生率较低，主要由于吻合口全层缝合后进行了肌瓣的包埋加固，从而预防和降低了吻合口漏的发生。
DDBS表现出良好的抗反流效果。本中心117例病例随访期间，有5例（4.3%）在内镜下发现反流性食管炎，其中洛杉矶A级3例，B级1例，C级1例。发生反流的病例主要集中在术式开展初期，主要原因为：（1）肌瓣窗过宽，食管下段未能形成有效高压区，在胃底压力增高时，未能起到有效“单向活瓣”作用；（2）食管后壁与残胃前壁重叠度不足，未能充分重建“胃底”及“His角”结构，机械性抗反流功能不全，从而造成胃液反流，引起反流性食管炎。
对比传统Kamikawa吻合，DDBS未增加吻合口狭窄的发生率[4⁃6]。本中心117例病例有10例（8.5%）行内镜检查时发现吻合口狭窄，7例出现在开展DDBS的前20例患者中，考虑与术式的学习曲线有关。其中8例经过1~5次内镜下球囊扩张后吻合口狭窄缓解，2例未经特殊治疗自行好转，后内镜复查未见异常。
经过实践，笔者认为术中操作需注意以下几点。
1.肌瓣窗宽度：术式开展初期，由于担心吻合口狭窄的发生，通常将肌瓣窗设置较宽，从而使部分病例未能达到良好的抗反流效果。在肌瓣游离后，剩余黏膜及黏膜下层失去了肌层的弹性，延展性增大，残胃前壁切开后，会使吻合口较食管口径变大，尤其是残胃开口上缘，易造成吻合口过大。经过实践，将吻合口宽度设置为2.5 cm为宜。吻合完毕后行术中内镜检查，可有效预防吻合口狭窄。
2.团队配合操作要点：在固定食管后壁时，术者可采取患者的右侧站位，助手为左侧站位。助手右手钳上提食管断端右侧，左手钳上提食管断端左侧，向上牵拉食管暴露后壁，从而扩大操作空间，同时减少对主刀的干扰。在食管与残胃固定至最后2针时，因残胃上提导致操作空间减少，操作难度增大。此时，助手右手钳提起食管断端中点向上牵拉，左手对残胃进行适当下压，即可有效扩大空间，易于识别残胃及食管后壁进针点，便于主刀进行操作。
3.肿瘤位置较高但食管受侵长度≤4 cm的AEG手术路径：通常采用经腹食管裂孔入路，但因操作空间狭小，面临下纵隔淋巴结清扫不彻底、消化道重建难度大及食管切缘安全距离不足等问题。此时，可切开左侧膈肌连通胸腹腔以扩大操作空间，并于左侧胸腔置入Trocar，完成胸腔内高位改良Kamikawa吻合。笔者称此路径为经腹⁃左膈肌路径（abdominal⁃ left diaphrag⁃matic, ALD）。前期我们有3例患者经ALD路径均顺利完成手术，术后未出现吻合口漏或吻合口狭窄等早期并发症，随访12个月未发生反流性食管炎。显示经ALD路径安全可行，抗反流效果良好，同时扩大了DDBS的适应证。
DDBS在保持传统Kamikawa吻合术抗反流效果确切及吻合口漏等并发症发生率低的优势上，通过改进缝合方式，从而降低了手术难度，缩短了手术时间，减少了耗材的使用。DDBS需要手术团队之间的密切配合，特别是操作空间的充分暴露，有助于降低操作难度，减少手术创伤，团队经过针对性学习及训练后，手术时间明显缩短。通过改进手术路径，将DDBS的适应证进一步拓宽，有利于该术式的普及与推广。对适应证明确的AEG及胃上部癌患者行近端胃切除术+DDBS是一种较佳的选择。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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