引用本文：彭巍，陈强，程明，等. 近端胃切除右开襟单肌瓣成形术（ROSF）重建经验[J]. 2024，27（10）：1036⁃1037. DOI：10.3760/cma.j.cn441530⁃ 20240829⁃00298.
作者：彭巍 陈强 程明 任睿 盛梦超 田原 颜上程 邵乾坤 陈任维 赵奎 吴永友
作者单位：苏州大学附属第二医院胃肠外科
对于具有近端胃切除指征的病例，近端胃切除+抗反流消化道重建日益受到关注，已经展示出广阔的应用与普及前景。苏州大学附属第二医院胃肠外科自2021年3月首次开展近端胃切除右开襟单肌瓣成形术（right⁃sided overlap and single⁃flap valvuloplasty，ROSF）以来，积累了超过100例的经验，取得了非常满意的效果。本文将就ROSF及其适应证、手术技巧和并发症的防治分享本中心的经验，供同道们参考借鉴。
能否选择近端胃切除，从功能性与肿瘤学安全性两个方面加以考虑。根据《日本胃癌治疗指南》，近端胃切除应保留1/2以上的残胃。究其原因，如残胃容积不足1/2，则残胃功能有限，尤其是在进行肌瓣成形术等胃食管吻合时，如残胃容积小，可能影响进食量，甚至出现进食哽噎、呕吐及进食停顿等症状。因此，在保证肿瘤学安全的前提下，应最大限度保留残胃的容积。对于肌瓣成形术患者，应保留1/2~2/3的残胃容积。
从肿瘤学安全性角度来说，近端胃切除的适应证是胃上部1/3的早期胃癌（不适合内镜治疗者）及直径4 cm以内的食管胃结合部肿瘤。其中，对于食管胃结合部癌，Yamashita等[1]的研究发现，无论T、N分期，只要直径在4 cm以内，则胃远侧淋巴结转移罕见，可选择行近端胃切除。不过，对于T4a和T4b期及淋巴结转移明显的病例，临床上很少有医生会选择近端胃切除。但此类患者中，部分病例今后也有可能成为近端胃切除的适应者，尤其在新辅助化疗或新辅助靶向、免疫治疗后。我们也曾有T4b病变经化疗+免疫治疗降期后行ROSF手术的病例。另外，胃穹隆部肿瘤第3a、4d和第5组淋巴结转移概率低，且近端胃切除后可轻易保留1/2以上的胃容积，故即使病灶直径超过4 cm，近端胃切除的肿瘤学安全性还是相对较高的。对于晚期食管胃结合部癌，经成功转化治疗后，切除包括原发灶在内的近端胃，采用ROSF等重建方法，有助于患者解除进食梗阻，并快速进入化疗周期。
另外，对于食管胃结合部的巨大胃肠间质瘤，经靶向治疗缩小病灶后，如无法行局部切除，也可选择近端胃切除。其次，某些良性疾病，如多次手术失败的胃底折叠手术病例，近端胃切除加肌瓣成形术也是治疗方案。
ROSF术中，胃与食管的吻合有多种方法：（1）将食管断端与胃黏膜窗下缘或连续缝合行端侧吻合。该方法缝合比较费时，对于食管直径小的患者，容易出现吻合口狭窄。（2）穿孔法。在食管闭合线近侧及胃黏膜窗下缘的左右两侧分别开口，采用闭合器分别穿过食管及胃黏膜的开口，器械吻合食管胃吻合口后壁，前壁行手工吻合。该方法后壁吻合口较美观，但吻合器插入操作难度大。（3）食管右下角及胃黏膜窗右下角插入吻合器，呈约45°斜行闭合。该方法如浆肌瓣覆盖高度不足，可能发生反流。（4）ROSF重建。该方法采用闭合器将胃黏膜窗右侧壁与食管右后壁行侧侧吻合，将食管旋转后与黏膜窗下缘固定，结合肌瓣成形与mSOFY的抗反流原理，手术快速，安全有效，吻合口狭窄少，几乎没有反流。
保证上切缘，以闭合器左右方向离断食管，保证下切缘，体外（较小的病灶可在内镜引导下体内完成）切除近端胃，保留残胃容积1/2~2/3。于胃闭合线下方1.5~2.0 cm处，通过电刀切开和剥离操作，制作宽2.5~3.0 cm、高3.5 cm的右开襟浆肌瓣，保留来自网膜右血管的浆肌瓣血供。胃黏膜窗上下缘的胃浆膜面以亚甲蓝各标记3个点，便于缝合时定位。以000#倒刺线（第1根）从右往左将胃黏膜窗头侧胃壁与距断端5 cm的食管后壁连续缝合3针，收紧缝线，以备缝合浆肌瓣上边与右侧边之用。将闭合器插入胃黏膜窗右下角与食管右下角开口约3 cm，行胃黏膜与食管右后壁侧侧吻合；以第2根000#倒刺线缝合共同开口，将食管闭合线左侧与中点并分别与胃黏膜窗底边缝合，继续以第2根倒刺线将浆肌瓣底边与黏膜窗下方胃壁缝合；将浆肌瓣右上角与胃黏膜窗右上角外上方胃壁缝合固定后，以第1根倒刺线将浆肌瓣上边与食管缝合固定，将其右侧边与黏膜窗右侧胃壁缝合固定。
ROSF重建术中可能出现的并发症包括浆膜瓣破裂、胃黏膜破裂、胃食管固定时缝至食管前壁以及闭合器进入食管假道等。浆肌瓣破裂范围不大，可缝合修补；但如撕裂范围大，无法修补，则需改变手术方式。胃黏膜窗黏膜破裂，缝合即可，因表面有食管的覆盖与浆肌瓣的加强，一般不至于出现吻合口漏。以倒刺线将胃与食管缝合固定时，如缝合过深可能缝合至食管前壁，导致狭窄，应注意避免，吻合完成后胃镜检查，有助于排除这一并发症。闭合器插入食管右下角时，可能进入假道，万一出现，将黏膜剪开并与闭合线缝合数针即可，避免发生这一并发症的技巧是，食管右下角开口后，将其黏膜层与浆肌层缝合2~3针，并在胃管引导下插入闭合器，可杜绝这一并发症。另外，在食管胃黏膜行side overlap吻合前，忘记将食管与胃壁缝合固定，会导致胃黏膜外露，引发穿孔并失去抗反流效果，应避免这一疏忽，一旦出现，应追加缝合固定，但确切缝合的难度很大。
ROSF术后几乎不会发生吻合口漏，可能出现的并发症包括吻合口狭窄与食管反流。ROSF术后吻合口狭窄发生率不高，在早期可能由于吻合口水肿，出现进食哽噎，可给予质子泵抑制剂（PPI）制剂口服，多可自行缓解；后期可能由于吻合前后壁的粘连、纤维化而出现真性狭窄，可予以胃镜扩张，如能通过胃镜，一般梗阻症状不明显；如吻合口无法通过胃镜，可行球囊扩张或内镜下切开，操作安全，效果确切。另外，由于ROSF重建贲门后，嗳气较困难，部分患者进食过快，可能影响食物进入胃内，尤其残胃较小的患者，可嘱患者改变进食习惯，胃镜检查往往也可缓解这一症状。胃食管反流罕见，如出现反流症状，内镜下见到反流性食管炎，给予黏膜保护剂或PPI制剂一般均可有效控制，未见需再次手术的病例。
本中心与全国多中心的资料显示，ROSF重建是一种安全、有效的近端胃切除术后抗反流胃食管重建方式，与双肌瓣吻合相比，缝合难度下降，肌瓣血供更理想，并发症发生率低，可大幅缩短手术时间，手术时间最短约2 h，甚至采用单孔+2的减孔腹腔镜手术即可很好完成这一手术（本中心已完成7例）［见本期第1069-1074页］。具有进一步推广的价值，值得各位同道尝试。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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