引用本文：程向东，张延强. 近端胃切除Giraffe重建的实践与思考[J]. 2024，27（10）：1032-1033. DOI：10.3760/cma.j.cn44 1530-20240730-00266.
作者：程向东 张延强
作者单位：浙江省肿瘤医院胃外科
近年来，随着胃上部癌发病率的增加以及第6版《日本胃癌治疗指南》拓展了cT2~4期食管胃结合部癌的近端胃切除适应证，使得近端胃切除手术的临床应用日益广泛[1-2]。胃保功能手术目前是胃外科医生研究的热点。近端胃切除作为一种保留胃功能的手术，相较于全胃切除，术后患者具有更好的远期营养状态；然而，术后反流性食管炎、吻合口狭窄及排空障碍等并发症发生率较高，严重影响着患者的生活质量。当前在临床应用的近端胃切除术后消化道重建方式种类繁多，各有利弊，且由于大多数是单中心临床数据、或是个人经验的报道，缺乏高级别循证依据，因此，全球范围至今尚无公认的最佳重建方式。回顾全胃切除术后重建方式的发展历程，历经120余年，65种重建方式，最终去繁化简，Roux-en-Y吻合成为临床工作者公认的重建方式[3]。
笔者认为，近端胃切除术后消化道重建抗反流设计基本为两类，一类是重建胃底或His角形成反流屏障，如Side overlap（SOFY）吻合或Kamikawa吻合；另一类是建立残胃与食管吻合口之间缓冲带，以缓冲胃内压变化及胃酸反流，如间置空肠和双通道吻合。笔者中心基于间置管状胃及重建胃底和His角抗反流的理念，提出了Cheng's Giraffe重建（gastric tube interposition esophagogastrostomy with reconstruction of His angle and fundus，Giraffe）[4]。因简便的操作和有效的抗反流效果，已在全国多个中心推广应用。自2017年以来，笔者所在中心采用Giraffe重建已完成91例，其中男性60例，女性31例；年龄（62.8±7.8）岁，体质指数（22.8±1.7） kg/m2；术中出血量（100.1±88.0） ml，住院天数（13.2±8.6） d，术后半年体质量下降（5.1±2.9） kg；围手术期发生吻合口漏3例，胃排空障碍5例，吻合口狭窄2例，吻合口出血1例；术后随访中通过反流性疾病问卷量表（reflux disease questionnaire scale，RDQ）发现，91例患者中有11例（12.1%）存在反流症状；胃镜检查发现反流性食管炎13例（14.3%），其中7例内镜检查提示为Grade A级，3例为Grade B级，3例为Grade C级；所有患者通过行为指导或口服质子泵抑制剂均可控制反流症状。术后影像学复查，5例患者出现复发转移，其中1例骨转移，2例腹膜转移，1例肝转移和1例远处淋巴结转移；2例术后残胃新发，均予以内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除。
日本向1 909例食管胃结合部癌患者及70家机构发送问卷，其中33.4%的患者接受了近端胃切除术，当残胃>3/4时，医生倾向选择食管胃吻合，残胃<2/3后，双通道吻合的比例开始逐渐增加，食管是否侵犯同样影响着术者的选择[5]。日本在近端胃切除术后消化道重建方面做了大量的工作。笔者分析日本的近端胃切除术后的消化道重建现状，认为日本食管胃吻合多选择食管胃侧壁的双肌瓣和单肌瓣吻合，均需将距切缘6 cm左右的胃塞入纵隔，重建胃底压迫食管，发挥抗反流屏障的作用。当残胃较小和食管切缘较高时，操作难度较大，故选择建立桥袢的方式降低吻合难度，便成为临床工作者的选择。但双通道吻合这种单一的建立桥袢缓冲的方式，面临着残胃功能废弃而无法发挥残胃功能，导致患者术后营养不良[6-7]。并且，还会给残胃检查及残胃新发病灶的胃镜ESD处理带来困难。另外，间置空肠和双通道吻合一个共同的挑战是空肠系膜的长度，如果食管-空肠吻合口过高，必然导致吻合口张力过大，吻合口安全不能保证。复合的抗反流机制，可能是解决食管胃反流、充分发挥残胃功能和降低吻合难度的方向。
Giraffe重建间置管状胃，可充分保证吻合口的松弛，在食管切缘较高时仍可保持较低的吻合难度。临床实践中我们不断总结经验，优化相关技术参数，进一步提高了抗反流能力。我们认为，重建过程中必须关注4个方面的问题：第一，吻合口大小。因为胃的肌肉解剖特点，容易导致食管胃吻合口狭窄，因此食管胃吻合一般选择直径28 mm的圆管吻合器或45 mm的直线切割吻合器。第二，管状胃（桥袢）的长度和宽度。宽度保持3.5~4.0 cm。太窄，不利于食物排空，会有食物哽咽感；太宽，则影响抗反流效果。理论上，长度越长越好，食管空肠吻合口到His角必须达到7 cm以上，否则反流发生率会增加。10 cm 以上临床上发现基本没有反流发生，质子泵抑制剂使用明显减少，但进食哽咽感比率略有增加，由于临床实践中的病例数还不多，有待进一步观察。第三，“假胃底”（人造胃底和His角）保持3 cm左右（原来为2 cm）。相对大的胃底更有利于反流食物的缓冲。第四，残胃容量保留原胃的50%以上。保留足够的残胃有利于患者术后的营养支持，足够大的残胃有利于食物储存，减少残胃进食后的压力。
本中心和全国许多同道一起，尚在积极探索并进一步优化Giraffe重建方式，提升抗反流的能力。例如，在行线性吻合时，借鉴改良Side-overlap吻合进行重建；管型吻合时，借鉴治疗胃食管反流的Toupet胃底折叠的方式进行重建；使Giraffe重建方式的抗反流效果进一步得到提升。借鉴改良Side-overlap吻合主要是通过扭转将残胃底置于食管后方，270°包埋使静息状态吻合口亦处于闭合状态，管状胃进一步扩张时压迫食管，闭合吻合口发挥抗反流作用；借鉴Toupet折叠理念在食管胃吻合口上方留1~2 cm管状胃行管状胃270°包埋食管，压迫吻合口及上方食管发挥抗反流作用。笔者团队进行的动物器官离体实验发现，预留1~2 cm管状胃可达到有效扩张及压迫食管发挥抗反流效果。在食管切缘较高时，进行改良Side-overlap吻合和Toupet折叠的包埋缝合时仍存在一定手术难度。前期临床探索中，笔者发现，Giraffe重建在残胃体积较大时，抗反流效果更佳。分析这部分患者胃肠造影影像发现，这部分患者残胃收缩时，可有效压迫管状胃，减少残胃内容物向管状胃反流。动物器官离体实验发现，残胃较大时，管状胃纵断线超过人工胃底横断线距离较长，与管状胃存在一定错位，扩张时可快速压迫管状胃，进一步将管状胃借鉴Toupet折叠稍向残胃前壁固定，使人工胃底扩张时可有效压迫管状胃发挥抗反流作用。
目前，近端胃切除术后重建方式百家争鸣，国内众多胃癌中心均提出独创或改良的重建方式。为缩短去繁化简的进程，争取使患者早日获益，当前开展多中心随机对照研究获取高级别循证医学证据势在必行。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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