引用本文：蒿汉坤，洪军. 全腹腔镜近端胃切除行裂隙法食管胃吻合重建经验[J]. 2024，27（10）：1033-1035. DOI：10.3760/cma.j.cn441530-20240726-00261.
作者：蒿汉坤 洪军
作者单位：复旦大学附属华山医院普通外科胃肠外科中心
近年来，多项研究已证实，在齿状线下侵犯不超过5 cm的食管胃结合部腺癌及早期胃上部癌的远端胃周淋巴结转移率非常低，近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）可以满足根治性需求，符合精准治疗的理念和趋势[1]。更新的《日本胃癌治疗指南》已将PG定为标准的胃切除手术。但传统的PG吻合方式可能导致严重的反流性食管炎，使得患者不仅无法从残胃获益，反而降低了生活质量（quality of life，QOL）。我们团队早在2014年，即开始了全腹腔镜下近端胃切除术的尝试，并且进行了腔内线型双通道吻合（double-tract，DT）方面的探索和创新。多年的实践经验告诉我们，DT具有理想的抗反流效果，但也存在残胃漏检及废用的问题；多数情况下，DT不可能发挥100%的残胃功能[2]。因此，我们转而研究食管胃的直接吻合，主流方法分为管型胃和具有抗反流机制的食管胃吻合两大类。前者通过牺牲胃容积来达到抗反流的目的，且抗反流效果不确切，甚至还需要额外的抗反流设计，这显然不是PG吻合最理想的状态。
2019年起，我们开始开展以双肌瓣吻合（double-flap technique，DFT）为代表的具有“抗反流机制”的食管胃吻合，自此积累了一定的经验。这类吻合可以被形象地比喻成将食管下端“种”在胃体前壁内，残胃胃体形成的假胃底起到基本的抗反流作用，而“埋”在胃壁内的食管下端形成一个单向瓣膜结构（瓣膜成形）起到加强效果。不论是“双肌瓣”、“单肌瓣”还是“拱桥”或“隧道”，都是基于这一设计原理。它们之间的区别仅在于瓣膜成形，也就是“埋”的方式不同。这类方法不仅抗反流效果确切，还能充分利用残胃，从而提升QOL，但制作过程繁冗，技术要求高，手术耗时长，并且术后吻合口狭窄的发生率较高，这些弊端使得这些方法很难在我国广泛开展。那么，是否可以通过简化的瓣膜结构达到抗反流的目的呢？基于这一思路，我们摸索创造出裂隙法食管胃吻合（Hao′s esophagogastrostomy by fissure technique，HEFT）[3]。
HEFT制作方法经过多次改良，目前仅需使用3根倒刺线即可完成吻合，吻合时间平均20 min左右。方法简述如下：（1）完成淋巴结清扫，离断胃体（保留1/2~2/3远端胃）。在距离胃残端2~5 cm处，于前壁中线纵行作3 cm长浆肌层裂隙（切开浆膜及肌层，保留完整黏膜）；（2）结扎食管下端，在牵引的状态下使用第1根倒刺线，连续缝合固定裂隙头侧胃壁与食管切缘近端3~4 cm处食管后壁；（3）使用该倒刺线将左侧残胃胃体浆肌层270°折叠包埋食管下端2~3针；（4）离断食管，标本经辅助切口去除后检查切缘（送快速病理）；（5）于裂隙尾侧胃壁横向开孔，口径1.8~2.0 cm（根据食管口径决定大小）；（6）使用第2根倒刺线缝合1~2针固定吻合口右侧端；（7）使用第3根倒刺线，自左向右完成吻合口后壁连续缝合；（8）使用第2根倒刺线完成吻合口前壁连续缝合；（9）使用第1根倒刺线完成食管下端左侧壁包埋；（10）使用第2根倒刺线完成食管下端右侧壁270°包埋。这样就完成了“自牵引·后离断”的“三针法”裂隙法食管胃吻合。见图1。
HEFT和DFT一样，也是将食管“种”在胃壁上形成“假胃底”，裂隙的胃黏膜和食管后壁形成瓣膜。所不同的是HEFT使用假胃底折叠对食管前壁形成按压，把食管下端“埋”入胃前壁，替代了DFT肌瓣的作用。当患者进食时，瓣膜展开，吻合口扩张，食物由此通过进入胃腔，而平时胃腔内的压力将瓣膜推向食管前壁，关闭吻合口。HEFT制作浆肌层裂隙的意义在于减弱瓣膜的强度，从而提高食物通过时的瓣膜延展性，降低吞咽不适的发生率。另外我们认为，DFT吻合狭窄可能与食管“埋得过深和包得过紧”有关，因此，选择假胃底折叠270°来“埋”食管不仅是为了简化手术，也是为了避免吻合口的狭窄。
我们目前已经实施了20例HEFT吻合，均为完全腹腔镜或机器人下完成的手术，平均手术时间为2 h左右，围手术期没有吻合相关并发症发生。2例于术后半年内镜复查时，发现有A级食管反流，其中1例单次进食量多后有不适症状。所有病例术后都无进食或吞咽困难症状。通过示意图可以发现，HEFT虽然是单层缝合，但食管被固定于胃前壁，属无张力吻合，再加上食管和胃的血供都可以得到有效的保障，所以HEFT的吻合口是非常安全的。我们还可以看到，裂隙本身被四周的各种缝合封闭，所以即使存在瑕疵甚至破损，也不会构成额外的风险。这些可能就是HEFT安全可行的原因。另外，正如前面提到的，使用270°的胃体折叠取代肌瓣构成瓣膜成形，不仅可以有效抑制术后反流性食管炎，还能避免吻合口狭窄的发生。
随着早癌占比的逐年升高，我们对胃上部及食管胃结合部肿瘤的认识也在不断深入，在不远的将来，近端胃切除或将成为主流甚至首选方式。在目前琳琅满目的吻合方式中，HEFT可能是最简单有效的方式之一，其通过简单的胃体折叠，不仅达到了抗反流的目的；还降低了手术的难度，可以全程在腔内完成，对于降低吻合口狭窄的发生率亦有帮助。当然，目前这还仅仅是局限于单中心、小样本的经验，我们也希望更多的同道在临床实践中尝试HEFT，与我们共同开展、探讨和完善这一方法，从而造福患者。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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