【DCR专区】Dis Colon Rectum 2024年11期中文摘要

围手术期二甲双胍治疗降低结肠癌手术后高血糖：一项随机临床试验

Emilie P. Colov， Rasmus D. Bojesen， Camilla Grube， Rebecca Miedzianogora， Fatima Buzquurz， Tina Fransgaard， Filip K. Knop， Ismail Gögenur

翻译：张荣欣 中山大学肿瘤防治中心

审校：何思祺 中山大学附属第五医院

背景：手术产生的应激反应可促使胰岛素抵抗，可能导致术后高血糖。术后高血糖与手术并发症发生率增加、住院时间延长和死亡率增加有关。

目的：本研究探索了二甲双胍治疗对择期结肠癌手术后出现高血糖患者的概率影响。

设计：一项随机双盲安慰剂对照试验。

设置：本研究在丹麦Slagelse医院进行。

患者：计划接受择期结肠癌手术的非糖尿病患者。

干预：入组患者在术前20天到术后10天范围内，每天3次口服500 mg的二甲双胍或安慰剂。

主要结局指标：术后每天多次测量血糖水平，直至术后第二天。主要结局指标是至少有一次血糖测量超过7.7和10 mmol/L的患者的百分比。同时记录了术后30天内并发症发生率以及恢复质量⁃15评分。

结果：在纳入的48例患者中，共有21例（84.0%）安慰剂组和18例（78.3%）二甲双胍组的患者至少有一次血糖测量值>7.7mmol/L（P=0.72）；安慰剂组有13例（52.0%）患者的血糖>10.0 mmol/L，而二甲双胍组仅有5例（21.7%）患者血糖>10.0 mmol/L（P=0.04）。两者的术后并发症发生率和恢复质量⁃15评分差异没有统计学意义。

局限：本研究中患者数量较少，无法检测到术后并发症可能存在的差异。血糖为即时测量值而非连续监测。

结论：在没有糖尿病的结肠癌患者中，二甲双胍治疗显著降低了术后高血糖的发生率（术后高血糖定义为择期结肠癌手术后即刻血糖测量值超过10 mmol/L）。

单用新辅助免疫治疗：针对局部晚期和可切除的转移性错配修复缺陷/高度微卫星不稳定状态的结直肠癌患者

Yingjie Li， Luxin Tan， Nan Chen， Xinzhi Liu， Fei Liang， Yunfeng Yao， Xiaoyan Zhang， Aiwen Wu

翻译：张荣欣 中山大学肿瘤防治中心

审校：孙伟鹏 郑州大学第一附属医院 

背景：使用程序性死亡⁃1受体阻断剂对错配修复缺陷/高度微卫星不稳定（dMMR/MSI⁃H）的转移性结直肠癌患者具有显著的治疗效果。然而，关于术前单药程序性死亡⁃1受体阻断剂的数据仍然较少。

目的：本研究旨在评估术前程序性死亡⁃1受体阻断剂作为局部晚期和可切除转移性dMMR/MSI⁃H的结直肠癌转化治疗的有效性和安全性。

设计：本研究为回顾性队列研究。

设置：本研究在中国的一家高容量三级转诊癌症中心进行。

患者：在2020—2022年间，共有24例患者被诊断为dMMR/MSI⁃H的结直肠癌，并接受了术前单药程序性死亡受体⁃1阻断剂治疗。这些患者中，有的由于肿瘤因素计划进行多脏器切除手术，有的希望保留器官功能，还有的患者存在潜在可切除的转移性病灶。

主要结局指标：主要结局指标为病理完全缓解率、临床完全缓解率、毒性、R₀切除率和并发症。

结果：患者对新辅助免疫治疗的耐受性良好。R₀切除率达到了95.2%，病理完全缓解率达到了47.6%。3例患者（12.5%）被评估为临床完全缓解，随后进行了“等待观察”。50%的cT4b患者避免了多脏器切除，而60%（3/5）实现了病理完全缓解。所有3例有肝脏转移的患者在接受程序性死亡受体⁃1阻断剂治疗后，所有肝脏病灶均获得了完全缓解。2例患者出现了Ⅲ级术后并发症。

局限：回顾性研究、小样本量以及随访时间较短。

结论：术前仅使用程序性死亡⁃1受体阻断剂治疗作为切除困难的dMMR/MSI⁃H结直肠癌的转化策略，可以获得较高的肿瘤完全缓解率。在T4b结肠癌或低位直肠癌患者中使用该疗法，可以最大程度减少多脏器切除并实现较好的器官功能保留。

结直肠癌主动脉旁淋巴结转移手术切除后的长期疗效：一项多中心回顾性研究

Sono Ito， Yusuke Kinugasa， Shinichi Yamauchi， Hiroyuki Sato， Akihiro Hirakawa， Soichiro Ishihara， Akio Shiomi， Yukihide Kanemitsu， Takeshi Suto， Hiroki Takahashi， Michio Itabashi， Manabu Shiozawa， Masaya Hiyoshi， Takaya Kobatake， Koji Komori， Hiroyuki Egi， Heita Ozawa， Tomohiro Yamaguchi， Ryo Inada， Masaaki Ito， Yasumitsu Hirano， Akinobu Furutani， Yoshitaka Tanabe， Hideki Ueno， Masayuki Ohue， Koya Hida， Kazushige Kawai，•Eiji Sunami， Hideyuki Ishida， Kay Uehara， Jun Watanabe， Masanori Hotchi， Atsushi Ishibe， Yasumasa Takii， Junichiro Hiro， Masakatsu Numata， Ichiro Takemasa， Takeshi Kato， Yoshihiro Kakeji， Akira Hirata， Yoichi Ajioka

翻译：唐彬 湖南省湘潭市中心医院，杨辉 山东第一医科大学第一附属医院

审校：池诏丞 吉林省肿瘤医院

背景：结直肠癌主动脉旁淋巴结转移手术切除的意义存在争议。

目的：明确结直肠癌主动脉旁淋巴结转移手术切除的预后。

设计：多中心回顾性研究。

设置：日本36家机构参与本研究。

患者：2010年至2015年间进行手术切除并病理确诊为主动脉旁淋巴结转移的结直肠癌患者。

数据来源：各机构的数据库和病历资料。

主要结局指标：主动脉旁淋巴结转移切除后的总体生存率，主动脉旁淋巴结转移R₀切除术后的无复发生存率、复发方式。

结果：本研究的主要分析人群共纳入133例患者。5年总体生存率为41.0%［95%CI：32.0~49.8］，中位生存期为4.1年（95%CI：3.4~4.7）。影响总体生存的独立预后因素包括病理T分期［pT4 vs. pT1⁃3，调整后风险比（aHR）：1.91，P=0.006］、其他脏器转移（有转移 vs. 无转移，aHR：1.98，P=0.005）、转移时间（同时性转移 vs. 异时性转移，aHR：2.02，P=0.02）以及主动脉旁淋巴结转移数量（≥3 vs. <3，aHR：2.13，P=0.001）。5年无复发生存率为21.1%（95%CI：13.5~29.7），中位时间为1.2年（95%CI：0.9~1.4）。无复发生存的独立预后因素包括原发肿瘤位置（左半结肠 vs. 右半结肠，aHR：4.77，P=0.01；直肠 vs. 右半结肠，aHR：5.27，P=0.006）、其他脏器转移（有转移 vs. 无转移，aHR：1.90，P=0.03）、主动脉旁淋巴结转移数量（≥3 vs. <3，aHR：2.20，P=0.001）以及医院病例数（<10 vs. ≥10，aHR：2.18，P=0.02）。主动脉旁淋巴结复发最为常见，发生率为33.3%。

局限性：由于研究的回顾性特征，不排除存在选择偏倚。

结论：主动脉旁淋巴结转移数少于3个是总体生存率和无复发生存率的有利预后因素。然而，主动脉旁淋巴结转移被认为是一种全身性疾病，其手术意义仍有限。

里程碑进展：来自单中心关于直肠切除联合回肠储袋—肛管吻合微创手术的八年经验

Tommaso Violante， Davide Ferrari， Kellie L. Mathis， Kevin T. Behm， Sherief F. Shawki， Eric J. Dozois， Robert R. Cima， David W. Larson

翻译：徐海霞 上海交通大学医学院附属第六人民医院

审校：赖思聪 中山大学附属第六医院

背景：回肠储袋⁃肛管吻合术已经成为治疗溃疡性结肠炎、家族性腺瘤性息肉病和克罗恩病结肠炎特定病例的金标准。机器人手术有望改善术后结局并缩短住院时长。然而，关于回肠储袋⁃肛管吻合术，少有研究评估机器人比腹腔镜的优势。

目的：比较机器人或腹腔镜下直肠切除+回肠储袋⁃肛管吻合+回肠袢式造口术后30天的短期结局。

设计：单个、高容量中心的回顾性观察研究。

设置：明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所（炎症性肠病三级转诊中心）。

患者：2015年1月至2023年4月期间接受微创下直肠切除+回肠储袋⁃肛管吻合+回肠袢式造口术的所有成年患者。

主要观察指标：30天并发症、住院时间、估计失血量、中转率、30 天再入院和30 天再手术。

结果：本次研究共纳入217例接受直肠切除+回肠储袋⁃肛管吻合+回肠攀袢式造口术的患者，其中107例为机器人手术，110例为腹腔镜手术。机器人组的手术时间明显更长（263±38 min vs. 228±75 min，P<0.000 1）；而机器人组的估计失血量较低（81.5±77.7ml vs. 126.8±111.0 ml，P=0.000 6）、中转次数较少（0% vs. 8.2%，P=0.003）。机器人组术中补液更多（3099±1140 ml vs. 2472 ± 996 ml，P=0.000 1）。然而，住院时间、30 天并发症、30 天再入院、30 天再手术、三个月后回肠造口还纳率以及回肠造口还纳后回肠储袋⁃肛管吻合术相关并发症的发生率没有差异。

局限性：回顾性设计、单中心研究，新出现的机器人手术产生的潜在偏倚，缺乏长期结局和生活质量结果。

结论：机器人下直肠切除+回肠储袋⁃肛管吻合术+回肠袢式造口术在降低估计失血量和中转率方面可能具有优势，同时保持了微创手术的特点。需要进一步的研究来评估长期结果。

托法替尼暴露不会增加溃疡性结肠炎全结肠切除术患者的术后并发症：一项回顾性病例对照研究

Ibrahim Gomaa， Sara Aboelmaaty， Himani Bhatt， Robert A. Vierkant， Sherief F. Shawki， David W. Larson， Kevin T. Behm， Kristen K. Rumer

翻译：鲜振宇 中山大学附属第六医院

审校：赖思聪 中山大学附属第六医院

背景：溃疡性结肠炎、全结肠切除术和托法替尼均有被报道与静脉血栓栓塞风险增加相关。

目的：确定在接受结肠次全切除术、全结肠切除术或全结直肠切除术的溃疡性结肠炎患者中，术前使用托法替尼是否会增加静脉血栓栓塞或其他术后并发症。

设计：单机构回顾性病例对照研究。

设置：一家三级转诊中心。

患者：将2018年后接受结肠次全切除术、全结肠切除术或全结直肠切除术，并且在手术后30日内服用托法替尼的成人溃疡性结肠炎患者（n=56）与接受相同手术，但未暴露于托法替尼的年龄和性别匹配的溃疡性结肠炎患者（n=56）进行比较。

主要结局指标：主要结局是基于托法替尼暴露情况，手术后90日内静脉血栓栓塞发生率的差异。次要结局是术后90天并发症。

结果：两组的年龄（非托法替尼组：平均35.2岁［SD 12.0］，托法替尼组：35.9岁［SD 12.1］，P=0.36）和性别（每组41%为女性，P=1.00）匹配良好。除术前30天生物药物暴露（非托法替尼组：66%，托法替尼组：36%，P=0.004）外，两组的医学特征相似。两组的手术特征无差异。大多数患者出院时接受了延长静脉血栓栓塞预防（非托法替尼：80%，托法替尼：77%）。对生物暴露进行校正后，静脉血栓栓塞（非托法替尼暴露：14%，托法替尼暴露：4%，P=0.09）或其他术后结局无统计学显著差异。

局限：回顾性单机构研究。

结论：在接受全结肠切除术或结直肠切除术的溃疡性结肠炎患者中，托法替布暴露与静脉血栓栓塞或其他术后并发症的风险增加不相关。

稀释过氧化氢与六氟化硫在经直肠超声评估肛瘘中的对比研究

Fernando de la Portilla de Juan， Anabel García León， Carlos Javier García Sánchez， Gabriel Marín， María L. Reyes Díaz， Jorge Vázquez Monchul， Francisco J. Padillo Ruiz

翻译：梅祖兵 上海中医药大学附属曙光医院

审校：赖思聪 中山大学附属第六医院 

背景：经肛内超声在肛瘘诊断中需注射过氧化氢，但患者常感不适且可能引起并发症的发生。目前已有新型超声造影剂问世。

目的：本研究旨在通过对比50%稀释过氧化氢，评估六氟化硫作为超声造影剂在肛瘘诊断中的有效性和安全性。

设计：采用双盲优效性研究方法，每位患者连续进行四次超声检查：未使用造影剂的超声检查、过氧化氢增强超声检查、六氟化硫增强超声检查及手术室直肠探查（金标准）。超声图像由三位经验丰富的外科超声医师独立审阅。

临床环境：本研究在一家大学附属医院进行。

患者：共评估了176例患者的数据。

主要观察指标：分析患者的人口统计学数据和探查数据，以及超声检查结果，包括肛瘘内口位置、肛瘘主支道和分支道的描述、是否存在空腔和括约肌缺损。同时考虑造影剂使用前后的并发症及采用评分法评估的患者的疼痛程度。

结果：总共纳入88例患者（男性占比71.5%；平均年龄48.3岁）。其中，62.5%的患者为复杂型肛瘘，83.7%为经括约肌型。与其他方法相比，六氟化硫增强超声在判定肛瘘分支瘘管（κ=0.604）和肛瘘高度（κ=0.604）方面表现出更高的观察者间一致性。无论是过氧化氢增强超声（90.91%）还是六氟化硫增强超声（89.77%），检测到内口的频率均高于未使用造影剂的超声（62.5%）（P<0.001），且两种造影剂之间无显著差异（P=0.810）。六氟化硫增强超声检查较过氧化氢增强超声检查疼痛程度更低（P<0.001）。

局限性：大多数患者为经括约肌型肛瘘。

结论：六氟化硫在评估瘘管、识别内口方面与过氧化氢相当，且能显著减轻患者疼痛和不适感。此外，与其他方法相比，六氟化硫在判定分支瘘管和肛瘘高度方面表现出更高的观察者间一致性。

Bascom臀裂抬高术与切除术伴二期创面愈合治疗藏毛窦的术后结果比较：一项多中心回顾性分析

Eleonora A. Huurman， Jasper F. de Kort， Christel A.L. de Raaff， Maarten Staarink， Sten P. Willemsen， Robert M. Smeenk， Boudewijn R. Toorenvliet

翻译：李文强 徐州市中心医院

审校：张正国 徐州市中心医院，呙耀宇 中山大学附属第六医院

背景：藏毛窦严重影响患者的生活质量。在荷兰，通常采用切除术加二期愈合的治疗方法，这种治疗方法复发率高且伤口愈合不良。而另一种技术——Bascom臀裂抬高术则显示出具有较短的愈合时间和较低的复发率。

目的：本研究的目的是比较切除术伴二期创面愈合和Bascom臀裂抬高术在伤口愈合成功率、愈合时间、并发症和复发率等方面的差异。

设计：这是一项多中心回顾性研究。

单位：荷兰鹿特丹地区的三家机构参与了这项研究。

患者：在2015年7月至2021年8月期间接受切除术伴二期创面愈合和Bascom臀裂抬高术的患者。

主要结局指标：主要指标包括伤口成功愈合率和达到愈合的时间。次要指标包括术后并发症和术后12个月内的复发率。

结果：272例患者中，128例接受了Bascom臀裂抬高术，144例接受了手术切除加二期愈合。与切除术伴二期创面愈合相比，Bascom臀裂抬高术组复发性藏毛窦（47.7% vs. 22.2%）和伴脓肿史（53.1% vs. 40.3%）更为常见。门诊随访时间中位数为43天。Bascom臀裂抬高术后创面愈合率为84.4%，而切除术伴二期创面愈合后创面愈合率为32.6%（P<0.001），创面愈合中位时间分别为55天和101天（P<0.001）。Bascom臀裂抬高术组的并发症率为28.9%，而切除术伴二期创面愈合组的并发症率为13.2%（P=0.003）。Bascom臀裂提升术后复发率为6.3%，切除术伴二期创面愈合术后复发率为11.8%（P=0.113）。

局限：这是一个回顾性的设计，因此容易产生选择偏倚和混杂偏倚。此外，该研究的短随访期进一步增加了这些局限性，因为较长的随访可能更好地反映真正的复发率。最后一项不足是缺乏患者满意度数据，这是当今一个常见的科学问题。

结论：本回顾性研究表明，Bascom臀裂抬高术优于手术切除术伴二期创面愈合，其在较短时间内伤口成功愈合的患者比例较高。

Altemeier手术治疗直肠脱垂的复发率和风险因素：一项多中心研究

Lukas Schabl， Tracy Hull， Kristen Ban， Scott R. Steele， Anna Spivak

翻译：许晨 天津市人民医院

审校：呙耀宇 中山大学附属第六医院

背景：经会阴入路直肠乙状结肠切除术（Altemeier术）是一种常用于治疗直肠脱垂的手术方法。然而，文献报道的Altemeier术后复发率各不相同。

目的：我们的目的是确定经会阴入路直肠乙状结肠切除术后的初次复发率和后续复发率，并确定复发的潜在风险因素。

设计：队列研究。

设置：于克利夫兰医疗部的6家附属医院开展。

患者：在2007—2022年期间，18岁以上接受Altemeier手术治疗的直肠脱垂患者。

主要结局指标：主要结局指标是初次和后续复发率。次要结局指标包括文献中提到的复发潜在风险因素。

结果：我们确认了182例患者，其中95.1%为女性，平均年龄为79岁（标准差11.4）。92.1%的患者进行择期手术，14.3%的患者曾进行过脱垂修复术（Delorme手术、Thiersch手术、腹部缝合直肠切除术和腹部网片直肠切除术）。在平均27.5个月（标准差45.7）的随访期间，37.9%的患者复发，其中16.5%的患者多次复发。72.5%的患者随后进行Altemeier手术治疗。其它治疗手段包括Delorme手术、腹部缝合直肠切除术、腹部网状直肠切除术或保守治疗。本研究发现结缔组织病和术后时间是复发的统计学显著风险因素。

局限：回顾性设计以及随访时间不一致。

结论：经会阴入路直肠乙状结肠切除术有很大的复发风险。如果存在结缔组织疾病，复发风险会增加，并且与手术后的时间成正比。这些发现有助于医护人员对进行经会阴入路直肠乙状结肠切除术治疗直肠脱垂的患者进行咨询和管理。

机器人与开放直肠切除术治疗高风险直肠癌环周切缘阳性患者的比较结果

Stefano Cardelli， Luca Stocchi， Amit Merchea， Dorin T. Colibaseanu， Michelle F. DeLeon， Nitin Mishra， Kevin J. Hancock， David W. Larson

翻译：黄鉴 昆明医科大学第一附属医院

审校：何思祺 中山大学附属第五医院

背景：对于局部晚期直肠癌（环周切缘受累风险较高）而言，与开放式直肠切除术相比，机器人直肠切除术的有效性仍然值得担忧。

目的：比较该亚群患者中机器人手术与开放式直肠切除术的肿瘤学替代结局。

设计：回顾性队列研究。

设置：通过梅奥数据探索者平台（Mayo Data Explorer platform），回顾性研究三家学术性医院（亚利桑那州Mayo诊所、佛罗里达州Mayo诊所和罗切斯特市Mayo诊所）。

患者：根据MercuryⅠ和Ⅱ试验中基于磁共振成像的定义，选择了环周切缘受累风险较高的患者。

主要和次要结局指标：病理环周切缘受累率（≤1毫米）、直肠系膜完整度分级、远端边缘受累率。

结果：413例患者中，125例（30%）接受开放性直肠切除术，288例（70%）接受机器人直肠切除术。开放性直肠切除术与较高的cT4肿瘤比例（39.3% vs. 24.8%，P=0.021）、多脏器/联合切除术（40.8% vs. 18.4%，P<0.001）和较低的全周期新辅助治疗率（17.1% vs. 47.1%，P=0.001）显著相关。机器人直肠切除术与病理性环周切缘受累的相关性较低（7.3% vs. 17.6%，P=0.002），包括调整cT分期、新辅助治疗和多脏器切除之后（OR=0.326，95%CI：0.157~0.670，P=0.002）。每组66例患者进行倾向评分和相关多变量分析未表明机器人手术与环环周切缘阳性率下降的关联性（P=0.86和P=0.18）。两组的直肠系膜分级相当（6%机器人手术组患者的直肠系膜不完整 vs. 11.8%开放手术组患者的直肠系膜不完整，P=0.327）。所有病例远端切缘均为阴性。

局限性：回顾性设计。

结论：对于局部晚期环周切缘受累风险高的直肠癌患者，机器人直肠切除术是一种有效的术式；在技术上可行的情况下，有望作为开放直肠切除术的替代方法。

模块化机器人直肠全系膜切除术培训项目对机器人直肠癌手术围手术期及肿瘤学结局的影响

Samuel Stefan， Guglielmo Niccolò Piozzi， Patricia Tejedor， Cristopher Liao， Anwar Ahmad， Nasir Ahmad， Syed Naqvi， Richard J. Heald， Jim S. Khan

翻译：张荣欣 中山大学肿瘤防治中心

审校：孙伟鹏 郑州大学第一附属医院

背景：机器人结直肠手术的结构化培训项目有限，人们对其手术效果和手术时间存在疑虑。

目的：比较在模块化手术培训项目中，由专家顾问和外科培训医生实施的机器人直肠全系膜切除术在直肠癌治疗中的围手术期和肿瘤学结局。

设计：本研究为回顾性队列研究。

设置：本研究在一个机器人手术结直肠培训转诊中心进行。

患者：从2013年5月至2017年12月期间连续进行的机器人全直肠系膜切除手术病例，从前瞻性维护的机构数据库中回顾性评估，并分为两组：Ⅰ组为专家外科医生，Ⅱ组为受监督的培训医生。机器人全直肠系膜切除培训模块（五个模块）按复杂性逐步进行。收集患者的人口统计、围手术期及肿瘤学数据。

干预措施：模块化机器人培训。

主要结局指标：专家与培训医生之间的R₀切除率、淋巴结清扫及肿瘤学结局相似，表明肿瘤切除质量良好。

结果：共进行了177例机器人全直肠系膜切除术（Ⅰ组：80例，Ⅱ组：97例）。4例培训医生共完成了37.5个模块。两组患者的年龄、性别和BMI相似。Ⅱ组美国麻醉医师协会Ⅲ级评分较高（6.3% vs. 25.8%，P=0.002）。两组临床TNM分期及新辅助放化疗率相似。Ⅱ组手术时间较长（225（197.5~297.5）min vs. 250（230~300） min，P=0.004）。两组均未发生中转。术中及术后结果无显著差异。两组R₀切除率及清扫的淋巴结数量也相似。中位随访时间分别为75（64.0~81.7）个月和47（38.0~55.0）个月。局部及远处复发率、5年总体生存率（Ⅰ组81.1% vs.Ⅱ组81.3%，P=0.832）及5年无病生存率（Ⅰ组79.7% vs.Ⅱ组80.7%，P=0.725）相似。

局限：本研究的限制包括两组手术在两个不同的连续时间段进行。

结论：机器人全直肠系膜切除模块化外科培训项目最大化了培训经历，而未显著影响直肠癌患者的围手术期及肿瘤学结局。