引用本文：陈国良, 王虞鹭, 谢奇峰, 等. 带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底在合并骶尾骨的盆腔脏器联合切除术中的临床应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2024, 27(11): 1162-1167. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20231114-00175.
作者：陈国良 王虞鹭 谢奇峰 苏宁 王治国 邵国益 张剑
作者单位：海军军医大学第二附属医院肛肠外科 南通大学附属江阴医院 江阴市人民医院城中普通外科一科
摘要
目的 分享带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底技术，在局部晚期或局部复发直肠癌合并骶尾骨的盆腔脏器联合切除术（PE）中的应用经验，并探讨该技术的可行性、安全性及近期疗效。
方法 针对合并骶尾骨切除的PE手术患者采用基底膜生物补片联合带蒂大网膜瓣重建盆底，隔离腹盆腔，主要操作为将保留双血管弓的大网膜游离牵拉至盆底，覆盖盆底创面，再将生物补片封闭覆盖后腹膜缺损-骨盆入口，使用 2-0或更粗的可吸收缝线将补片与自Treitz韧带起后腹膜、侧腹膜缺损连续缝合。
结果 通过中国直肠癌盆腔脏器联合切除病例数据库收集海军军医大学第二附属医院肛肠外科于2022年7月1日至2023年6月30日期间收治的局部晚期或局部复发直肠癌无盆腔外转移、或仅有寡转移而接受盆腔脏器合并骶尾骨切除术的20例患者临床数据进行分析，其中10例采用单纯基底膜生物补片重建盆底（单纯补片组），10例采用带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底（网膜瓣联合补片组）。两组患者基线资料和术中情况的差异均无统计学意义（均P>0.05）；网膜瓣联合补片组引流管拔除时间为26.7（19~42） d，短于单纯补片组的40.4（24~56） d（U=4.125，P=0.001）；网膜瓣联合补片组空盆腔痊愈时间为29.4（23~43） d，短于单纯补片组的42.2（27~58） d（U=4.043，P=0.001）；差异均具有统计学意义。网膜瓣联合补片组≥Ⅲ级的术后并发症发生率为1/10，低于单纯补片组6/10，两组差异无统计学意义（P=0.057）。全组中位随访9.5（3~15）个月，20例均存活，未见手术部位肿瘤复发。
结论 在局部晚期或局部复发直肠癌行合并骶尾骨的PE手术中，与单纯基底膜生物补片重建盆底相比较，带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底、隔离腹盆腔安全可行。
盆腔脏器联合切除术（pelvic exenteration，PE）是根治性治疗局部晚期直肠癌或局部复发直肠癌的重要手术方式[1-2]。对于肿瘤侵犯骶尾骨者，将肿瘤累及的骶骨及其周围结构（盆底肌群）整体切除以获得R0切缘，对于其长期预后至关重要[3]。但是PE术后，盆腔残留的巨大无组织空腔可引起会阴部创面迁延不愈、腹盆腔感染等一系列特征性并发症，学者们将其称为“空盆腔综合征（empty pelvis syndrome，EPS）” [4-7]。EPS是开展PE手术所面临的主要难题。目前PE术中盆底重建主要使用自体组织或外源性材料完成，多以单独方式重建，易存在异物反应、假体移位、手术操作复杂、不能有效填塞等缺点[5,9-11]。本团队自2021年11月开始在PE术中应用基底膜生物补片重建盆底、隔离腹盆腔防治EPS带来的并发症，疗效较好[12]。然而，基底膜生物补片虽能恢复后腹膜完整性并提供良好物理支撑，但缺乏正常组织相关生理特性，无法吸收、转化及利用创面渗液，在行合并骶尾骨切除的PE患者中表现更为明显。本中心通过研究发现，与前期单纯生物补片重建盆底隔离腹盆腔相比，将带蒂大网膜瓣移位填塞盆底空腔再联合基底膜生物补片重建盆底，在处理行合并骶尾骨切除的EPS方面更有优势。本研究分享带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底技术应用于合并骶尾骨的PE手术的经验。
适应证：（1）术前临床及影像学诊断明确的局部晚期或局部复发直肠癌[13]；（2）术前检查未见盆腔外转移或仅有寡转移；（3）患者身体状况良好，能够耐受合并骶尾骨切除的PE手术。禁忌证：（1）不可切除的广泛转移；（2）肿瘤进展迅速，预期寿命<3个月；（3）盆腔内有放射性粒子植入；（4）既往存在大网膜病变史，大网膜缺失或无法使用。本临床新技术通过海军军医大学第二附属医院伦理审批（伦理批准号：2021SL041）。
PE手术和基底膜生物补片重建盆底具体操作均参考笔者团队前期报道[12]。大网膜填塞盆底步骤如下。
1.游离路径：根据其形态、造口情况及计划保留的主要血管采用不同的游离路径，一般使用超声刀打开大网膜附着于横结肠处，左至结肠脾曲，右至结肠肝曲，再根据需要保留的胃网膜血管采用不同游离路线，期间注意保护胃网膜动静脉。值得注意的是游离的带蒂大网膜瓣除保留一条主要胃网膜血管弓外，还应注意保留大网膜血管弓（即Barkow血管弓），有大网膜血管弓变异者需保留相应的主干血管弓，见图1A。
2.牵引固定：将游离后的大网膜沿左、右结肠旁沟紧贴系膜表面牵引至盆腔，若左半结肠或右半结肠切除则紧贴后腹膜表面牵引至盆腔底部，网膜移至盆底并展开后，使用 3-0可吸收缝线将网膜与骶骨断端的骶前脂肪组织固定（注意避免缝合网膜主干血管），填塞时注意避免肠管粘连至其残端。见图1B。
3.隔离腹盆腔：在大网膜表面放置基底膜生物补片（安替生生物疝修补片，中国卓阮医疗公司；规格10 cm×15 cm、15 cm×15 cm、15 cm×20 cm、20 cm×20 cm、20 cm×25 cm、20 cm×30 cm），与骨盆入口腹膜残端缝合，关闭盆底，隔离腹盆腔，见图1C。
4.切除骶骨：俯卧折刀位经骶尾入路切除骶骨取出标本，带蒂大网膜紧贴生物补片，见图1D。
5.重建盆底肌平面：盆底肌-骶骨平面缺损同样予以生物补片缝合关闭，重建盆底肌平面，见图1E。
术后即刻盆腔引流管无负压引流，避免盆腔创面出血。围手术期管理参考笔者团队前期报道[12]。
根据手术指征，采用回顾性队列研究方法，通过中国直肠癌盆腔脏器联合切除病例数据库收集2022年7月至2023年6月期间、海军军医大学第二附属医院肛肠外科收治的20例局部晚期或局部复发直肠癌行盆腔脏器合并骶尾骨切除手术患者的围手术期数据，其中10例应用带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底隔离腹盆腔（网膜瓣联合补片组），10例单纯应用基底膜生物补片重建盆底（单纯补片组）。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。
两组患者均顺利完成手术，术中情况比较的差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。网膜瓣联合补片组引流管拔除时间和空盆腔痊愈时间均短于单纯补片组，差异均有统计学意义（均P=0.001）。两组均无围手术期死亡，术后恢复及并发症情况见表3。所有手术患者待营养状况恢复后，及时追加化疗、靶向免疫治疗或放射治疗，中位随访9.5（3~15）个月，20例患者在随访期间均存活，未见手术部位肿瘤复发。
2例患者行计划性二次手术。俯卧折刀位打开骶尾部切口及重建盆底肌补片后可看到，腹腔补片在肠管重力压迫下适当坠入盆腔，减少了空盆腔腔隙，见图2A。牵拉至盆底的带蒂大网膜瓣在炎性反应刺激下水肿明显，进一步缩小了空盆腔腔隙，见图2B。与单纯补片重建盆底比较，带蒂大网膜瓣联合生物补片重建盆底，术后6个月盆腔CT显示残留无组织空腔明显缩小，见图2C和2D。
与单纯PE手术患者相比，合并骨盆壁主要组织切除的PE患者，盆腔脏器合并骨盆壁切除遗留的无组织空腔更大，静脉淋巴回流不畅，组织缺血及再生能力较弱等情况更为严重，盆腔内积液、感染、会阴骶尾部切口延迟愈合等EPS相关发生率更高[14]。本中心通过研究发现，将带蒂大网膜瓣移位填塞盆底空腔再联合基底膜生物补片重建盆底，隔离腹盆腔，在处理EPS方面更具有优势。
带蒂大网膜为患者的自体组织，避免了排异反应，且不增加患者的经济负担。带蒂大网膜内含有丰富的血管、淋巴管、脂肪垫及吞噬细胞，具有抗感染、粘连、吸收、再血管化、调节胃肠道血液循环、分泌和免疫等多种功能[15-17]。通过带蒂网膜组织填充无效腔、改善局部血液供应、吸收局部渗液及提供某种程度的抗感染力，已在整形外科、妇产外科、乳腺外科及骨科等临床领域获得较为肯定的疗效[18-21]。对于大网膜填充方式相关指南虽有推荐，但是目前缺少在EPS方面的数据支撑[22]。作为一种在生物学特性方面令人满意的修复材料，对于结直肠肛门外科手术，大网膜组织块在隔离腹腔内感染灶、防止粘连及促进创口愈合方面有着广泛的应用[23]。但是近期有研究发现，在长疗程放化疗后腹会阴联合切除术中采用单纯带蒂大网膜瓣重建盆底，在降低术后短期盆腔会阴并发症发生率方面无明显优势，且会增加患者胃管拔除及住院时间，这可能与游离后的大网膜与肠管直接接触有关[24]。
本研究中带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底，肠管与带蒂大网膜瓣之间有基底膜生物补片隔离避免了直接接触，一方面使得残留的空腔面积进一步减少；另一方面，带蒂大网膜瓣的生理功能加速盆腔内裸露创面的血管化和组织生长，吸收盆腔积液，同时发挥一定程度的抗感染功效。基底膜生物补片的类腹膜特性可提供大网膜瓣修复裸露切缘所需胶原等相关细胞外基质，加速大网膜生理特性及作用的恢复。带蒂大网膜瓣为生物补片的再生提供载体，加速其再生能力，在补片降解前使得再生组织充分，不会再次发生与EPS相关的并发症[13]。本研究发现，与单纯使用基底膜生物补片重建盆底的患者比较，带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底的患者术后在盆腔引流管拔除时间及空盆腔痊愈时间方面均具有明显优势，术后≥Ⅲ级并发症发生率更低，但差异暂无统计学意义（P=0.057）。
合并骶尾骨切除的PE术中带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底应注意以下操作技巧：（1）根据患者术前辅助检查及术中一般情况制定准确的大网膜裁剪方案，裁剪时采用超声设备，尽量避免对网膜产生副损伤。（2）游离过程中注意保护网膜血管：大网膜的血管主要有两组血管弓形成完整的大网膜血管环。一组位于胃大弯侧，大网膜上缘前层内，叫作胃网膜血管弓；另一组位于靠近大网膜下缘后层内，叫作大网膜血管弓（即Barkow氏血管弓）[25]。游离时根据患者大网膜形态、造口情况及计划保留的主要血管采用不同的游离路径，一般使用超声刀打开大网膜附着于横结肠处，左至结肠脾曲，右至结肠肝曲，再根据需要保留的胃网膜血管采用不同游离路线，期间注意保护胃网膜动静脉。值得注意的是游离的带蒂大网膜瓣除保留一条主要胃网膜血管弓外，还应注意保留大网膜血管弓（即Barkow氏血管弓），有大网膜血管弓变异者需保留相应的主干血管弓。（3）游离带蒂大网膜瓣填塞至盆底时注意大网膜经系膜无血管区（左或右结肠旁沟）穿过时，应仔细查看网膜主干血管，避免扭转，影响血供，若术中判断游离的带蒂大网膜瓣可能会对结肠或小肠造成压迫，可分别于结肠系膜、小肠系膜无血管区打开1个孔，游离后的带蒂大网膜经开孔穿过后再将网膜牵引至盆底。（4）网膜移至盆底并展开后，使用 3-0可吸收缝线将网膜与骶骨断端的骶前脂肪组织固定（注意避免缝合网膜主干血管），再将基底膜生物补片自Treitz水平开始、周围分别与侧腹膜、耻骨弓、耻骨联合缝合固定，尽量封闭后腹膜创面同时赋予补片与盆腔入口周围组织更多的粘连面、防止补片术后滑动。补片缝合至网膜瓣穿行处时应避免损伤血管影响血供，缝合间隙松紧适当，防止发生肠管嵌入或网膜血供受影响等情况。（5）盆腔留置冲洗引流管，早期予以低负压冲洗，避免高负压引流，否则极易导致大出血；这种出血一般是盆底肌或耻骨后创面的静脉丛开放引起的出血，往往再次手术探查难以寻及明确出血部位。（6）术中需放置胃管，减轻胃肠早期压力，可有效降低术后胃肠功能紊乱发生率。
本研究主要局限性包括：（1）病例较少及随访时间较短。（2）对于明显肥胖、腹腔粘连严重、大网膜无法充分游离或既往有大网膜切除病史患者，该技术仍有其明显的禁忌及局限性。（3）若盆腔发生再次复发或远处转移是否与大网膜瓣填塞盆底有关，尚无相关数据证明。本团队将对行带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片的患者继续跟踪随访，以期获得更加可靠、真实的临床数据。
综上所述，带蒂大网膜瓣联合基底膜生物补片重建盆底、隔离腹盆腔安全、可行，较单纯基底膜生物补片重建盆底应用于局部晚期或局部复发直肠癌行合并骶尾骨的PE手术，更能有效降低围手术期并发症的发生率，提高围手术期安全性，值得临床推广使用。
利益冲突 基底膜生物补片为通信作者张剑科研转化成果，其余作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 陈国良：撰写论文初稿及论文的修改；王虞鹭：论文数据收集及处理；谢奇峰：论文图片处理；苏宁：研究可行性及安全性把控；王治国、邵国益：手术一助及手术记录撰写；张剑：提出本文学术思想，PE手术主刀
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