国家医保局发布新规定，将定点药店相关人员医保支付资格管理情况纳入定点药店绩效考核，与保证金、预付金、医保服务协议续签等挂钩，且与个人年度考核、通报情况直接相关联。
01
1月8日，国家医保局发布《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（以下简称《规程》）的通知。
早在2024年9月份，国家医保局就已经发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，本次《规程》是在《指导意见》的基础上细化条款内容，同时为各省医保经办机构提供方向参考。
在协议管理方面，《规程》要求各级医保部门完善定点医药机构服务协议，将相关人员医保支付资格管理中登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设等情况纳入协议管理范围，落实情况与协议续签等挂钩。将相关人员医保支付资格管理与个人年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。
同时，将相关人员医保支付资格管理情况纳入定点医药机构绩效考核，考核结果与服务质量保证金、预付金等挂钩。此外，还将相关人员医保支付资格管理情况纳入定点医药机构诚信管理体系。
在登记备案方面，要求定点医药机构为2类相关人员登记备案：
同时，明确了登记备案状态（正常、暂停、终止），状态为正常的，可开展医保基金结算；暂停或终止的医保基金不予结算。相关人员经首次登记备案，状态即为正常。
在服务承诺方面，《规程》要求各级医保经办机构提供承诺文本，并督促相关人员作出服务承诺。相关人员的服务承诺形式包括但不限于签署服务承诺书，具体形式各地可自行确定。
在记分管理上，《规程》要求医保部门根据违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对相关责任人员进行责任认定。对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。
在同一次监督检查中，有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分分值记分，不分别记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人的人员在各定点零售药店记分应累积计算。
在具体记分细则上，《规程》要求按照各省级医保部门的制定的细则对相关人员记分。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分载入县官人员“一医一档”数据库，实现跨机构跨区域联动、全国共享可查。
当相关人员的记分累计到一定分值，将受到相应的惩处。
记分累计1-8分的，向定点医药机构通报；
记分累计达到9-11分的，视情节轻重，暂停相关人员医保支付资格1-6个月；
记分达到12分的，终止其医保支付资格。其中，累计满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
此外，《规程》还提出，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态自动调整为暂停或终止，未执业的其他定点医药机构均不得为其登记备案。定点零售药店主要负责人登记备案状态为暂停或终止的，相应责任人在其名下其他定点零售药店登记备案状态自动调整为暂停或终止。
02
上述政策目前已有部分省份，如河北、江西根据本省实际情况，发布了政策的实施细则，细则具体内容各省略有差异。
（1）定点零售药店相关人员界定不同
对于定点零售药店相关人员，国家医保局的要求是“为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人，具体按照各省级医疗保障部门制定的实施细则确定”。
河北医保局在《河北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》中对于定点零售药店相关人员的界定是“为参保人提供使用医保基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）、相关责任人，以及执业药师等专业技术人员”。
江西省医保局在《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（征求意见稿）》中的界定是“定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）”，二者略有差异。
（2）记分细则不同
国家医保局在《规程》中仅要求各地对相关责任人员进行责任认定，包括一般责任者、重要责任者、主要责任者，但没有提到具体的记分规则。
河北的记分细则是：
对一般、重要、主要责任者分别记1-3分的负面情形是：
对一般、重要、主要责任者分别记4-6分的负面情形：
对一般、重要、主要责任者分别记7-9分的负面情形：
对一般、重要、主要责任者分别记10-12分的负面情形：
江西的记分规则是：
对一般、重要、主要责任者，每次记1—3分的情形有：
对一般、重要、主要责任者，每次记4—6分的情形有：
对一般、重要、主要责任者，每次记7—9分的情形有：
对一般、重要、主要责任者，每次记10—12分的情形有：
（3）对记分结果的处理不同
河北省在惩处措施上，对不同记分数值情况的相关人员进行8种处理措施：
江西省根据记分结果，对管理对象的惩处措施是：
03
另外，对于国家医保局在《规程》中一笔带过，没有细化、明确的内容，河北、江西两省文件都给予明确要求。
（1）地方明确服务承诺形式
《规程》要求各级医保经办机构提供承诺文本，并督促相关人员作出服务承诺。相关人员的服务承诺形式包括但不限于签署服务承诺书，具体形式各地可自行确定。
江西省、河北省都明确要求：定点医药机构医保服务相关人员应通过签署服务承诺书等形式作出服务承诺，定点医药机构新增相关人员时，需同步签署服务承诺书。河北省更是要求在5个工作日内签署承诺书。
（2）地方明确记分修复途径
对于定点医药机构相关人员的医保支付资格记分的修复，国家医保局《规程》提出：医保经办机构可根据本地医疗保障部门制定实施细则进行相关人员记分修复。
河北省、江西两省都在相关文件中明确了修复途径，包括线上线下学习培训和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等。
相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复，根据考试成绩减免1-3分。相关人员可通过积极参与国家、省统一组织的医疗保障政策制度宣传活动、飞行检查、专项检查等活动进行修复，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分。另外，修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可缩短暂停或终止时限1个月。一次记满12分的，不予修复。
随着国家以及地方对于医保基金的监管越发趋于严格，预计未来还会有更多省份结合本省实际情况出台相应文件，加强对定点药店相关人员医保支付资格管理。各属地定点药店需在充分了解本省政策的基础上，合规运营，切实维护医保基金安全。
来源：搜药
