国家医保局发文明确，2026年底前全面实现基本医保基金即时结算，结算范围包括药店购药等医药费用……
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近日，国家医保局发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》），从2025年1月起，率先启动17省76个统筹地区进行试点，以提升医保基金结算清算效率，缓解定点医药机构垫付资金压力。
根据《通知》，2025年全国80%左右的统筹地区基本实现即时结算，2026年这一比例将达到100%，即全国所有统筹地区实现医保基金的即时结算。
结算内容方面，《通知》明确了基金范围和结算范围。基金范围包括基本医保基金，即职工医保基金和城乡居民医保基金，并鼓励有条件的地方扩大基金范围。结算范围则涵盖了定点医药机构发生的所有医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等。
此次改革，结算时限由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日。
为了实现上述目标，国家医保局将改革分为四个阶段进行：
1、试点实施阶段（2025年1－5月）
国家医保局确定的试点省市（后附）启动实施即时结算，其他省份可自行选择试点。试点省市要细化工作方案，优化结算流程，完善功能模块，强化智能审核。主动与财政部门沟通协调，提前做好,资金准备。指导定点医药机构对接信息系统，提高申报拨付,效率。国家医保局指导试点省市及时调整和完善试点方案，组织经,验交流。针对地方反映的突出问题，及时研究推动解决。起草《基本医保基金即时结算经办规程》。
国家医保局组织试点省市交义学习交流，指导地方加快工作进度，确保按时完成改革任务。召开即时结算试点工作会，组织先进省市交流经验，推广典型经验做法。出台《基本医保基金即时结算经办规程》。
全面启动医保基金即时结算工作，80%左右统筹地区基本实,现即时结算。国家医保局组织各地开展评估，调研地方即时结算工作情,况，指导地方及时总结完善。
巩固提升即时结算工作成果，2026年底前全部实现即时结算。国家医保局做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升改革成效。
为了优化结算流程，《通知》提出了多种结算保障措施。首先，严格落实医保基金预付制度，同步推进即时结算工作。其次，不断提高拨付频率，缩短结算周期。可以采取逐笔按比例拨付、拨审分离同步推进、先拨后审月度抵扣等多种方式。
此外，《通知》还要求将全面实施智能审核，做好按月审核、拒付扣款工作，严格规范基金支出。同时，积极做好与支付方式的衔接工作，按规定落实数据工作组、意见收集、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。
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近年来，随着“双通道”、药店门诊统筹政策的全面放开以及集采药品“三进”政策在各地的广泛实施，我国医疗体系正经历一场深刻的变革。变革的核心在于，患者不再局限于医院购药，而是能够在离家更近的医保药店轻松购买到以往只能在医院获取的药品。
医保政策的改革推进，很大程度上提高了居民用药的可及性；但是，在这一过程中，医保基金如果不能及时结算，却给药店带来了多重压力。
一般来讲，定点医药机构结算时间大概在30个工作日内，但在实际工作中，有的地方回款延迟，就需要药店垫付资金。如果医保基金结算周期过长，甚至几个月都未能结算，药店的资金周转将受到严重影响，可能导致经营压力陡增。
此次医保基金即时结算改革，结算时限由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日，很显然将大大减轻药店的资金周转压力。
实际上，如何减轻药店在销售集采药品过程中产生的资金压力，各地都在不断出谋划策，比如江西等省份实施的医保资金预付政策便是典型代表。这次国家医保局亲自出面推进医保基金即时结算改革，在当前整个医药零售行业一片萧瑟之际，相当于给广大药店减轻了一定的负担。
据媒体报道，作为此次改革的试点省份，安徽省医保局会同省财政厅于2024年12月10日就印发了《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案，计划用不到2个月时间实现医保基金即时结算模式全省统一上线。
截至2025年1月3日，该省16个市均开通即时结算业务，共有94家定点医疗机构已正式接入医保基金即时结算系统。
附：基本医保基金即时结算改革试点省市名单
来源：搜药
