本文作者：欧姆
案例经过
36岁的王先生（化名）正值青壮年，平时血压、血糖都挺正常，所以当10个月前，颈部淋巴开始肿大时，他不甚在意。可最近一个月颈部淋巴肿大突然加剧，并且在腋窝和腹股沟的淋巴结也出现了肿大，王先生顿感不妙，遂来到医院问诊。初步检查未见明显异常。
血涂片镜检结果图
接诊后，为了全面了解患者的状况，我们安排其进行了多项实验室检查，包括血常规、外周血涂片镜检以及骨髓涂片形态学检查。
检查结果表明：血常规中，白细胞数量明显升高，淋巴细胞比例异常增加，同时血小板数量有所减少；外周血涂片显示淋巴细胞比例上升并伴有形态异常，出现了篮状细胞；骨髓涂片则呈现出骨髓增生活跃的状态，淋巴瘤细胞占比较高，而粒系和红系细胞的增生受到抑制；此外，幼稚粒细胞、幼红细胞以及巨核细胞的数量均有不同程度地减少，血小板也较为罕见。
骨髓涂片形态学检查结果图
王先生的病理活检及免疫组化结果显示，其淋巴结结构已被肿瘤性滤泡所取代，淋巴结边缘窦已消失。这些肿瘤性滤泡数量众多且排列紧密，滤泡原有的极性和吞噬现象已不复存在，部分滤泡形态呈现不规则，甚至相互融合。免疫组化检查进一步确认，CD19、CD20、CD10及BCL2均呈阳性反应，这提示了滤泡性淋巴瘤的存在。此外，在遗传学及分子生物学检查方面，骨髓荧光原位杂交技术揭示了t(14;18)(q32;q21)染色体易位，而PCR检测则证实了B细胞受体存在克隆性重排。
病理活检结果图
依据临床表现和骨髓涂片、病理活检、免疫组化以及遗传学和分子生物学检查的结果，我们初步诊断王先生为非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）。
案例分析
病毒感染引起的淋巴细胞增多通常是多克隆性的，并且具有暂时性，随着感染得到控制，淋巴细胞数量会恢复正常。另一方面，骨髓涂片的形态学检查结果提供了非霍奇金淋巴瘤骨髓受侵的证据。同时，病理活检及免疫组化的结果进一步支持了滤泡性非霍奇金淋巴瘤的诊断。当病理形态和免疫表型诊断遇到困难时，细胞遗传学及分子生物学检查同样具有重要的辅助诊断价值。
在排除了急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）的可能性后，我们最终确诊王先生为滤泡性非霍奇金淋巴瘤并伴有骨髓受侵。
知识探讨
滤泡性淋巴瘤（FL），主要是淋巴结生发中心细胞发生的肿瘤，临床上多表现惰性倾向。免疫表型为CD5（－）、CD23（－）、CD10（+）、BCL2（+）、BCL6（+）等。结合临床和病理学表现，可以提示滤泡性淋巴瘤细胞血液和骨髓侵犯。对于无病理诊断信息，检出这些异常细胞的病例，需结合血常规和临床，考虑疑似FL或其他小B细胞淋巴瘤侵犯，并建议做流式细胞免疫表型分析等进一步检查。
作为一名检验科医生，我们要熟悉非霍奇金淋巴瘤骨髓侵犯的形态学特点及诊断标准，诊断时应结合骨髓细胞化学染色、免疫化学染色、细胞遗传学及分子生物学检查综合分析。我们应熟练掌握相关的检验基础知识：
非霍奇金淋巴瘤骨髓受侵的判断：
（1）淋巴瘤骨髓浸润（lymphoma bone marrow infiltration）：骨髓淋巴瘤细胞占有核细胞比例>5%且<20%；
（2）淋巴瘤细胞白血病（lymphoma cell leukemia）：骨髓淋巴瘤细胞占有核细胞比例>20%。同时结合临床可诊断骨髓受侵：骨髓中见典型的异型性或母细胞样细胞（<5%）；淋巴瘤患者骨髓中淋巴细胞比例明显升高，超过有核细胞的30%时，需结合患者病理诊断考虑淋巴瘤骨髓受侵。
此外，骨髓检查阅片注意事项：
（1）应观察骨髓小粒多及制片、染色良好的骨髓涂片。
（2）用低倍镜通览全片，观察判断骨髓增生程度、巨核细胞计数及观察有无异常细胞。
（3）选择细胞分布均匀、延展开的地方观察细胞形态。
（4）在观察时不仅要看有核细胞的形态特点，还要特别注意成熟红细胞和血小板的形态，既要注意细胞质的变化，也要注意细胞核的形态。观察细胞大小时可以用成熟红细胞作为参照比较，加以判断。
（5）对于细胞分布不均的涂片，应扩大计数范围。
（6）在显微镜下应注意留心观察边缘区域。
（7）制片时取材量少，一张涂片不足以得到结论时，应该观察多张涂片。
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