随着社会经济的发展，人们生活方式和饮食结构的改变，我国高尿酸血症患者逐年增多，且呈年轻化的趋势。
高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，是一种代谢性疾病，在正常嘌呤饮食情况下，成人非同日两次空腹血尿酸水平大于420 μmol/L，即为高尿酸血症。
高尿酸血症并不一定是痛风，很多高尿酸血症患者并无症状。但是，尿酸生成过多或排出减少导致尿酸超过饱和浓度可析出结晶，沉积在关节、软组织或肾脏即导致痛风。痛风主要表现为关节的红肿、疼痛、发热，而且疼痛常常表现为很剧烈。
血尿酸水平增高，除了引起痛风疾病之外，还会引起心脑血管疾病、肾脏疾病和内分泌代谢等疾病。
目前研究已经表明，高尿酸血症是心血管疾病的危险因素之一，可导致高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、慢性肾脏病、代谢综合征和其他心血管疾病的发生发展，反过来这些疾病也增加高尿酸血症的发病率。
尿酸高的心血管疾病患者使用心血管疾病药物需要注意什么？同时对不同的心血管疾病患者又应该怎么使用降尿酸的药物进行高尿酸血症/痛风的治疗？
1.降压药物
高血压患者常常会产生尿酸的代谢紊乱，因此高血压患者常合并尿酸高。患有尿酸高的高血压患者可使用具有排尿酸作用的降压药，如氯沙坦，氯沙坦是所有降压药物中排尿酸作用最强的降压药，其次是厄贝沙坦、阿利沙坦。
降血压新药沙库巴曲缬沙坦具有促尿酸排泄从而降低尿酸的作用。
钙通道阻滞剂类（日常生活中我们常见的就是带有“地平”字眼的药物）降压药中氨氯地平的降血尿酸水平效果较优，合并缺血性卒中的高血压患者尤其适用。但是硝苯地平就不适合尿酸高的患者服用，长期服用硝苯地平可使血尿酸水平明显升高。
较大剂量的β受体阻滞剂（常见的就是带有“洛尔”二字的降压药）也可升高血尿酸水平，也不是高血压合并高尿酸血症患者适合的降压药。
2.利尿剂
利尿剂类降压药具有升高血尿酸水平的作用。尿酸高的高血压和心衰患者应避免使用利尿剂类降压药。如氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺，这类药物因为具有利尿的作用，可使我们身体的血容量减少，使肾脏对尿酸重吸收增加，使血尿酸升高，诱发痛风。
3.抗血小板药物
抗血小板药阿司匹林对尿酸代谢的影响因剂量不同而产生的影响也不相同：大剂量（大于300mg/d）阿司匹林可促进尿酸的排泄，然而小剂量的阿司匹林却可抑制尿酸排泄、升高血尿酸水平，但是冠心病患者服用小剂量阿司匹林可抑制血小板的聚集，降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险，对于冠心病合并高尿酸血症的患者并不建议停用阿司匹林，此类患者需多饮水，同时监测血尿酸水平。另一种抗血小板药替格瑞洛可增加尿酸合成，同时减少尿酸排泄，从而导致血尿酸水平的增高。
氯吡格雷对尿酸水平无明显影响，单药抗血小板治疗在排除氯吡格雷抵抗的情况下可使用氯吡格雷进行抗血小板。
4.调脂药物
调脂药物阿托伐他汀和非诺贝特可通过促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。烟酸抑制尿酸的排泄，引起尿酸水平升高。因此，阿托伐他汀较其他种类的他汀更能显著降尿酸水平，阿托伐他汀是高尿酸血症患者较好的降脂药物；对于高甘油三酯血症，非诺贝特可降低尿酸水平，可使用非诺贝特降甘油三酯。
5.抗凝剂
心房颤动患者需服用抗凝剂。降尿酸药物别嘌醇、苯溴马隆和抗凝剂华法林同时使用，可使华法林的药效增强，出血风险增加，应注意调整剂量。因此，当房颤患者使用华法林进行抗凝时，应注意别嘌醇和苯溴马隆的使用。
6.新型抗心衰药物
新型抗心衰药物包括ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）和SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净等）具有促尿酸排泄从而降低尿酸的作用。此外，使用新型抗心衰药物维利西呱治疗一定的时间后血尿酸水平可明显下降。
1.降尿酸和治疗痛风药物有哪些？
临床上常用的降尿酸药物主要有两种，一种是抑制尿酸合成的药物，如别嘌醇和非布司他；另一种是促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆。
对急性痛风性关节炎对症的抗炎镇痛药物治疗，主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎药( non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)、激素和IL-1拮抗剂。
2.心血管疾病患者的高尿酸血症/痛风治疗
① 心血管疾病患者在痛风急性期的药物治疗
秋水仙碱在冠心病、心力衰竭、心房颤动等各种心血管疾病中具有出良好的临床获益。急性痛风合并心血管疾病患者应首选秋水仙碱治疗。
非甾体抗炎药物可增加心肌梗死、卒中、心力衰竭等心血管事件，因此，患有急性痛风的心血管疾病患者应避免使用非甾体抗炎药物。
激素药物可增加心血管事件的风险，心血管疾病患者常常需进行抗栓治疗，抗栓药物联合激素用药使消化道出血风险增加，因此使用抗栓治疗的急性痛风合并心血管患者应慎用激素。
② 心血管疾病患者降尿酸/痛风治疗药物的注意事项
降尿酸药物治疗主要有别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。目前，别嘌醇仍是推荐的一线降尿酸的药物。但是使用别嘌醇应关注超敏反应，其超敏反应与HLA-B*5801基因阳性有关，可致剥脱性皮炎，应从小剂量开始使用，每日最大剂量600 mg。肾功能不全患者需减量，eGFR＜10 ml/min时或透析患者禁用。使用期间严密检测皮肤改变及肾功能，一旦出现皮疹，立即停用，及时到皮肤科诊治。
非布司他和通常剂量的别嘌呤醇相比，具更大的降尿酸活性。2019年2月21日，FDA发布黑框警告：与别嘌呤醇相比，非布司他增加痛风患者的心血管死亡风险。但是，随着近年来进一步的临床试验表明，非布司他在心血管安全性方面尚不确定，对于有心血管基础疾病或者高危因素的患者，应注意监测心血管系统相关病情。
促尿酸排泄的苯溴马隆，可导致尿尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石的风险，因此服用苯溴马隆应注意大量饮水及碱化尿液。此外，苯溴马隆有在白种人中引起爆发性肝坏死的报道，因此，在使用过程中应密切监测肝功能，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆。
高尿酸血症患者面临着更高的心血管疾病风险，心血管疾病患者应控制血尿酸的水平，对于无症状高尿酸血症合并心血管疾病患者，血尿酸应长期控制＜360μmol/L，对于有痛风发作的患者，血尿酸应控制在＜300μmol/L。
不同心血管疾病治疗药物对尿酸的影响不同，停止使用影响血尿酸水平的药物，尽量使用对于尿酸水平控制更有利的药物，降尿酸药物及痛风急性期药物的使用需考虑对心血管疾病的影响。
生活方式干预仍是高尿酸血症患者的治疗基石，高尿酸血症患者应限制高嘌呤饮食的摄入，如少吃红肉、动物内脏、海鲜、坚果、大豆等，限制高果糖的摄入，限制饮酒，可多吃奶制品、咖啡、樱桃和维生素C，对于肥胖患者应进行减重和有规律的运动。
别嘌醇仍然是推荐的一线降尿酸药物。
血尿酸控制目标水平后不能停止治疗，至少2次/年监测血尿酸水平。
作者简介
刘艳平：上海市浦东新区人民医院，副主任药师，中国中医药信息学会中医临床药学分会理事。研究方向：医院药学，擅长心血管药物治疗管理。
*基金来源：上海市浦东新区卫生健康委员会面上项目（编号：PW2022A-66）；上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划（编号：PWRd 2021-01)。
编辑：王瑶
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