围手术期疼痛包括手术前、术中、术后疼痛，其中术后疼痛是围手术期常见的症状，是急性疼痛，多为急性伤害性疼痛，包括躯体痛、内脏痛。
镇痛药物用于围手术期疼痛可减轻痛苦、减少并发症、有效预防疼痛慢性化、加速康复，主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物等。
案例1：诊断为掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂，住院期间行断指再植术，术后疼痛NRS评分4-6分，使用丁丙诺啡透皮贴剂镇痛。丁丙诺啡透皮贴用于慢性疼痛，药物选择不适宜。
案例2：诊断为胸椎管占位T10、腰椎管狭窄症（L2/3）、腰椎滑脱（术后），住院期间行胸椎管内肿瘤切除术+椎板切除减压术，术后服用盐酸吗啡缓释片10mg、qd。盐酸吗啡缓释片半衰期为3.5-5h，需每12h给药1次，给药频次过低。
案例3：患者男，70岁，体重40kg，诊断为进行性加重的右髋部疼痛不适1年余，住院期间行髋关节置换术，术后使用帕瑞昔布镇痛，静脉注射40mg，每12h给药1次。年龄大于65岁且体重低于50kg，帕瑞昔布每日最高剂量需减至40mg。
案例4：患者男，70岁，67kg，诊断为腰椎骨折术后1年余，住院期间行脊柱内固定装置去除术，术后使用酮咯酸氨丁三醇注射液镇痛，静推30mg、bid。年龄大于65岁，酮咯酸氨丁三醇单次给药剂量需减为15mg。
-摘自《浙江省围手术期镇痛药物合理使用指导原则》（2024年）
一.非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
可镇痛、解热、抗炎、抗风湿等，可用于围手术期疼痛的治疗，为轻中度疼痛的一线用药，可用于术后的轻、中度疼痛，也可用于中重度疼痛的多模式治疗。
⑴非典型NSAIDs
如对乙酰氨基酚、丙帕他莫。
①对乙酰氨基酚
常用，可解热、镇痛，抗炎作用弱，有口服剂型、注射剂型，能减少35-45%阿片类药物剂量，可用于轻、中度疼痛，可与其他NSAIDs、曲马多、阿片类药物联用以协同镇痛，其对胃粘膜损伤小，对血小板功能无影响。
术后镇痛推荐每4-6h口服10-15mg/kg，最大剂量为50mg/（kg﹒d），联合用药或复方制剂推荐剂量需＜2g/d。
注意事项：可见荨麻疹、皮疹、药热、粒细胞减少、痒疹、皮肤瘙痒等，过量使用可致严重肝损伤、急性肾损伤，极少数可引起剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）、急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）。禁用于胃肠道出血、活动性消化道溃疡、支气管哮喘、急慢性肝功能障碍、炎症性肠病者。与喹诺酮类药物联用，可使中枢神经系统不良事件风险增加。可增强抗凝剂的疗效。避免与齐多夫定联用。
②丙帕他莫
前体药物，可短期用于中度疼痛的治疗，特别是外科手术后疼痛。
推荐剂量为1-2g/次、2-4次/d静注或滴注，不超过8g/d，围手术期建议疗程不超过3d。对体质虚弱的成人剂量为1g/次。
注意事项：可见头晕、转氨酶升高、红斑、荨麻疹、血小板减少、贫血、白细胞减少、低血压、接触性皮炎等。禁用于活动性消化道溃疡、胃肠道出血、急慢性肝功能障碍、支气管哮喘、炎症性肠病者。
⑵非选择性NSAIDs
围手术期最常用有布洛芬、酮咯酸氨丁三醇、氟比洛芬酯等。
布洛芬可短期用于术后疼痛的治疗。
酮咯酸氨丁三醇可用于急性疼痛的治疗，主要用于术后疼痛，不适于慢性疼痛，疗程建议不超过5d。
氟比洛芬酯（注射剂）药效更强，起效更迅速，作用时间更长，有靶向性（对手术切口、血管损伤部位），可微泵，有效减轻对胃粘膜的损害、全身反应，有明显剂型优势，还可抑制中枢敏化，可用于术后轻中度疼痛，也可用于多模式镇痛治疗，与阿片类药物联用于术后急性疼痛。
酮咯酸氨丁三醇建议手术结束后肌内注射或静脉推注，单次剂量为30mg，后15-30mg/6h，不超过120mg/d。
氟比洛芬酯建议手术结束前15min静脉推注，单次剂量为50mg，3-4次/d，不超过200mg/d。
注意事项：可见胃肠道反应、胃肠道溃疡/出血、肝肾损害、增加术后出血风险、增加心血管不良事件风险等。因有“天花板效应”、血浆蛋白结合率高，不建议超剂量使用，避免联用。
酮咯酸氨丁三醇禁用于有肾衰竭风险者。禁与异丙嗪、哌替啶、吗啡于小容器（如注射器）内混用。
氟比洛芬酯禁用于活动性消化道溃疡/出血、重度心衰、严重肝功能障碍、严重慢性肾脏病、炎症性肠病、重度高血压、冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛者。与抗凝剂、抗血小板药物联用，可增加出血风险。与第三代氟喹诺酮类药物如依诺沙星、洛美沙星等联用，可能致抽搐。
⑶选择性COX-2药物
围手术期镇痛主要是塞来昔布（口服）、帕瑞昔布（静脉），其抑制COX-1作用低，不影响血小板功能，可减少术后阿片类药物剂量。
帕瑞昔布可透过血脑屏障，半衰期较长，有效抑制中枢与外周痛觉敏化，可用于预防性镇痛。
塞来昔布可抗炎、抑制中枢与外周敏化，可用于预防性镇痛。
帕瑞昔布术后镇痛推荐40mg静脉注射，间隔12h可重复使用，不超过80mg/d。预防性镇痛推荐于手术开始前15min静脉注射40mg。
塞来昔布用于急性疼痛推荐第1d首剂口服400mg，必要时可再口服200mg，后根据需要可200mg/次、2次/d。预防性镇痛推荐术前30min-1h口服200-400mg。
注意事项：可见胃肠道反应、肝肾损害、增加心血管不良事件风险等。不建议超剂量使用，避免联用。禁用于活动性消化道溃疡、肝病（Child-Pugh评分>10分）、胃肠道出血、对磺胺类药物超敏、冠状动脉旁路移植术术后、重度心衰者。
二.阿片类药物
可镇痛，常用于中重度急慢性疼痛的治疗，可分为阿片受体激动剂、阿片受体激动-拮抗剂、阿片受体拮抗剂。
分类 | 药物 | 药理作用或推荐剂量 |
阿片受体激动剂 | 吗啡 | μ受体激动剂，可强大镇痛、提高痛阈，其对持续性钝痛的疗效优于间断性锐痛，对躯体痛、内脏痛有效，镇痛作用可持续4-6h，控缓释制剂可持续约12h，还可消除因疼痛所致的焦虑、紧张等，甚至致欣快感。 |
羟考酮 | μ和κ受体激动剂，其镇痛疗效与吗啡相似，还可抗焦虑、放松精神，无“天花板效应”，半衰期约2-3h。 | |
芬太尼 | ①μ受体激动剂，起效快，其镇痛强度约为吗啡的100-180倍，作用可持续约30min。 ②术后镇痛可选用患者自控镇痛（（PCA）泵用药，成人负荷（滴定）剂量为10-30μg/次，单次注10-30μg，锁定时间为5-10min，持续输注0-10μg/h。 ③芬太尼透皮贴起效需时间，也无法在短期内调剂量，禁用于治疗急性痛、手术后疼痛，如门诊、日间手术如扁桃体切除术后。 | |
氢吗啡酮 | μ受体激动剂，其镇痛效应为吗啡的5-10倍，更易穿透血脑屏障。手术后镇痛可选用PCA泵用药，成人负荷（滴定）剂量为0.1-0.3mg/次，单次注射0.2-0.4mg，锁定时间为6-10min，持续输注0-0.4mg/h。 | |
哌替啶 | μ受体激动剂，可镇痛、镇静，其镇痛效应为吗啡的1/10-1/8，作用可持续2-4h。不良反应程度较吗啡轻。 | |
曲马多 | ①弱μ受体激动剂，可镇痛、抗抑郁焦虑，还能防治手术后寒战，可与NSAIDs联用于手术后镇痛，更适于术后寒战的疼痛者。 ②推荐手术结束前30min静脉注射1.5-3mg/kg，术后PCA剂量为300-400mg/24h，冲击剂量≥20-30mg，锁定时间为5-6min。 | |
丁丙诺啡 | ①镇痛效应强于哌替啶，为吗啡的30倍、芬太尼的1/2，作用可持续4-6h，可用于治疗手术后疼痛，其久用依赖性程度比吗啡轻。 ②肌内注射或缓慢静脉注射0.15-0.4mg/次。 ③丁丙诺啡透皮贴起效需时间，也无法在短期内调剂量，可用于非阿片类药物不能控制的慢性疼痛，不适于治疗急性痛、手术后疼痛，不首选于围手术期的常规镇痛用药。 | |
阿片受体激动-拮抗剂 | 地佐辛 | ①μ、κ受体部分激动剂，与吗啡效应相似，呼吸抑制等弱于吗啡，有封顶效应（剂量为0.3-0.4mg/kg时其对呼吸抑制的效应最大）。 ②术后镇痛可选用PCA泵用药或持续静脉镇痛。PCA泵时建议成人负荷（滴定）剂量为2-5mg/次，单次注射1-3mg，锁定时间为10-15min，持续输注30-50mg/48h。持续静脉镇痛可于手术结束前10-20min静脉注射5mg，手术结束后每2-4h静脉注射2.5-10mg，或此剂量持续静脉输注8h。 |
喷他佐辛 | ①激动κ受体、拮抗μ受体，镇痛作用较强，对胃肠道平滑肌效应与吗啡相似，对呼吸的抑制约为吗啡的1/2，对胆道括约肌效应较弱，可用于慢性剧痛如手术后疼痛。 ②建议剂量为30mg/次，必要时可每3-4h一次，最大剂量≤240mg/d。 | |
布托啡诺 | 可用于中重度疼痛，推荐首剂量静脉缓慢注射1-2mg，若镇痛效果佳可每4h重复1次。 | |
纳布啡 | ①κ受体激动剂、μ受体拮抗剂，其镇痛效应与吗啡相似，约是喷他佐辛的3倍，有封顶效应，呼吸抑制效应与吗啡相似，可产生依赖性。 ②手术后镇痛可选用PCA泵用药，成人负荷（滴定）剂量为1-3mg/次，单次注射1mg，锁定时间为10-20min，持续输注0-3mg/h。 |
注意事项：可见头晕、恶心呕吐、口干、嗜睡、镇静、眩晕、多汗、头痛、兴奋、瘙痒、胸闷、烦躁不安、潮红、尿潴留、呼吸抑制、成瘾性、胸壁肌肉强直（芬太尼）、血压上升/心率加快（大剂量喷他佐辛）、神经症状（见于哌替啶，如战栗、震颤等）等。芬太尼禁用于支气管哮喘、呼吸抑制、重症肌无力者。氢吗啡酮禁用于有呼吸抑制症状（缺少心肺复苏装置、监控设施）、有急性或严重的支气管哮喘者。喷他佐辛禁用于急性呼吸抑制、中毒性腹泻、通气不足者。羟考酮慎用于前列腺肥大、甲状腺功能严重减退、尿道狭窄、Addison病者。地佐辛慎用于胆囊手术者，不推荐用于对麻醉剂有身体依赖性者。丁丙诺啡慎用于颅脑损伤、呼吸抑制者。布托啡诺避免与完全阿片激动剂联用。
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