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肝癌介入治疗渗透在HCC治疗的各个阶段，随着新技术的不断问世以及靶免时代的开启，如何优选人群，使患者更大程度获益成为值得讨论的话题。近期，西安国际医学中心医院、西北大学附属医院韩国宏教授作“肝癌介入治疗: 常见方法、时机及中长期效果”学术分享，肝癌在线特将精彩内容整理成文，以飨读者。
一、 TACE在HCC治疗中的临床价值
经血管介入治疗主要通过血管穿刺技术，将导管或微导管送至肝肿瘤的供血动脉，推注不同的化疗药、栓塞剂或放射性微球对肿瘤进行治疗。主要包括以栓塞和化疗为主的肝动脉栓塞化疗术（即TACE）、以注射钇90放射性微球为主的Y-90选择性内照射治疗（Y90-SIRT）和以灌注化疗药物为主的肝动脉灌注化疗术（简称 HAIC）。
基于BCLC分期确定原发性肝细胞癌（HCC）的治疗方案的路径图详见（图1）。多发结节的，肝功能、体能状态良好的患者适合TACE治疗。
但是，近20年TACE治疗中期肝癌疗效未见明显提升，无论栓塞材料的改变还是与靶向药物的联合均未明显延长总体生存期（OS）。靶向联合免疫治疗开启了HCC 治疗的新纪元，可显著提高OS及无进展生存期（PFS）。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）已经成为晚期肝癌一线优选，T+A的OS为19.2个月，PFS为6.9个月，远高于索拉非尼（OS为13.4个月，PFS为4.3个月），在IMbrave 150研究中，其治疗中期肝癌的OS达25个月，这对单纯TACE治疗的有效性提出了不小的挑战。
二、 提高TACE治疗不可
切除肝癌的疗效的应对策略
（1）合理选择TACE人群。TACE治疗肝癌的中位生存时间为 13-48个月，TACE术后客观缓解率（ORR）约40%-80%不等。需要强调的是，不是所有的患者都能从TACE中获益，需要重点从以下几个方面进行考量：
① 肿瘤负荷：包括肿瘤大小、肿瘤数目、血管侵犯/肝外转移；
② 肝功能：Child-Pugh/ALBI评分、肝功能储备、TACE术后缺血损伤；
③ 一般情况：年龄、体能、伴发疾病；
④ 技术因素：栓塞材料选择、TACE 时机、精细TACE的应用。
基于此，韩国宏教授团队建立了“Six-and-twelve”模型，该研究历时3年，共有24个中心参加，筛选3819例，纳入1604例，是国际上首个针对TACE理想人群的预后模型，同时实现个体化预测和危险分层，用于筛选TACE获益的优势人群。模型主要利用线性预测模型，基于最大肿瘤直径和肿瘤数目进行计算。肿瘤负荷不同，TACE术后ORR、OS均明显不同。“Six-and-twelve”模型提出，小于6分往往会获益于TACE，而大于12分，单纯TACE治疗效果欠佳，应探索联合系统治疗在该类人群的有效性。
（2）提高TACE治疗不可切除肝癌的疗效。做好TACE是提高TACE疗效的关键，特别是超选择TACE， CBCT-TACE有助于确定肿瘤供血动脉，显示肿瘤实质及边界，提高小肝癌及卫星病灶检出率，精准栓塞保护肝实质，及时术后评估TACE的疗效，应积极倡导。
（3）早期疗效评估。早期实现肿瘤ORR的患者，生存时间明显延长，然而ORR与患者的基线特点明显相关，人群选择是提高ORR的基础，对于低负荷患者，ORR超过80%，mOS约4年；而对于中高负荷患者，ORR和mOS明显较低，提升空间较大。
（4）TACE联合靶向药物。TACE联合靶向药物治疗中晚期肝癌，RCT提示治疗安全性较好，但有效性并没有明显提高。韩国宏教授的团队纳入17个中心，筛选2747例，纳入1719例，其中单纯TACE组1406例，联合治疗组313例，结果证实对于中等肿瘤负荷且肝功能好的患者，TACE联合索拉非尼明显延长OS和TTP。同时，选择适宜的系统治疗药物尤为重要。相对于索拉非尼，仑伐替尼在延长晚期肝癌PFS和提高ORR方面更有优势，随着Launch研究的发表，仑伐替尼可能是联合治疗的基石之一。
（5）Y90-SIRT治疗。需要涉及多学科合作，主要涉及以下几个流程：
① 筛选患者：包括影像评估、化验检查、体格检查；
② 模拟手术，制定计划，计算剂量：血管造影/CBCT、超选靶动脉、预防性栓塞、灌注Tc-99m MAA、SPECT/CT评估、剂量计算、治疗策略剂量调整；
③ 实施治疗：剂量分装、搭建装置、微球输注；
④ 术后验证随访：核医学评估、定期随访（每2-3个月）。
同时，Y90-SIRT治疗在不同BCLC分期中的价值均不同：
① BCLC-A：放射性肝段/肝叶切除。美国的LEGACY研究纳入了162例肿瘤直径小于8cm、child-pugh A级的HCC患者，总体CR率达84%；
② BCLC-B：降期转化。增大余肝，为后期手术切除提供机会；
③ BCLC-C：门脉分支癌栓控瘤。120例晚期伴有门脉癌栓（无肝外转移），接受Y-90治疗的患者，门脉癌栓范围、肿瘤负荷和总胆红素与生存有关。Y-90组客观缓解率明显提高、总体生存时间明显延长、无进展生存时间无明显差异。
三、 小结
（1）介入治疗是肝癌最常用的治疗方式，但仍面临诸多挑战。
（2）TACE治疗不可切除肝癌长期生存有限，需围绕人群选择、TACE技术、早期评估疗效、联合系统药物等方面进一步提升TACE疗效。
（3）Y-90 SIRT对早期不可切除肝癌、中期肝癌降期、局部晚期肝癌患者安全有效，仍需注重适宜人群的选择和个体化诊疗策略。
整理/肝癌在线 审校/韩国宏教授
本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。
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