述评 | 肝癌外科手术切除技术的再认识——刘青光宋涛王欢欢

文摘 2024-12-27 06:30 北京

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刘青光,宋涛,王欢欢.肝癌外科手术切除技术的再认识[J].中华消化外科杂志,2024, 23(1):75-79.

DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20231214-00253.

● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第1期

作者

刘青光宋涛王欢欢

通信作者：刘青光

作者单位

西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安

摘要

肝癌目前仍是威胁我国人民生命健康的重大疾病。肝脏储备功能良好的早期肝癌，手术切除仍然是首选治疗手段。在过去的几十年中，随着外科手术理论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌切除术取得长足发展。但是，目前学术界对是否需选择解剖性肝癌切除、手术切缘如何抉择、肝脏“流域学说”下手术方式的设计、吲哚菁绿荧光成像技术在肝癌切除术中的使用等仍然存在不同认知。笔者全面回顾上述焦点问题的研究现状和肝癌切除术的研究进展，旨在为外科医师选择更安全合理的手术方式提供参考。

关键词

肝肿瘤；解剖性肝切除；手术切缘；流域学说；吲哚菁绿荧光成像

在肝癌众多治疗方法中，外科手术切除治疗仍然是使患者获得长期生存的最重要方法。肝脏储备功能良好的中国肝癌分期Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者中，手术切除仍然是首选治疗手段^［1］。近年来随着外科手术理论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌外科治疗的有效性和安全性得到极大提高，但是关于肝癌外科手术施行方式仍然存在不同认知。笔者梳理上述焦点问题的研究现状，以供读者更好地了解肝癌切除术的研究进展和选择更安全合理的手术方式。

一、解剖性肝切除术能否为肝癌患者带来获益

肝切除术是肝癌的一种公认的治疗选择，但是否需选择解剖性肝切除术仍然是一个有争议的话题。解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的亚肝段、肝段或联合肝段的手术技术，是以肝脏分段为基础进行的肝切除术，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除术相对应。Makuuchi等^［2］提出解剖性肝切除术应包括4个步骤：

（1）通过染色技术或血流阻断法标记肝脏表面的肝段边界。

（2）超声检查引导下以该肝段标志性静脉为边界行肝实质切除。

（3）充分暴露（全暴露）肝断面具有重要意义的静脉。

（4）结扎肝段根部附近Glisson系统。

近年来在充分认识肝内外脉管的解剖特征和肝脏3D重建技术的帮助下，解剖性肝切除术难度明显下降，但是解剖性肝切除术能否为肝癌患者生存带来获益一直存在争议。

Moris等^［3］的研究结果显示：与非解剖性肝切除术组比较，解剖性肝切除术组患者在术后1、3、5年无瘤生存方面获益，但两组总生存时间比较，差异无统计学意义。Eguchi等^［^4］报道在肝癌患者中施行解剖性肝切除术，依据肿瘤特征（肿瘤大小、微血管侵犯）进行亚组分析后，结果显示：在单发肿瘤长径<2cm、2~5cm、>5cm的肝癌患者资料中，只有肿瘤长径为2~5cm患者施行解剖性肝切除术后，其无瘤生存率获得明显提高，在其他组别中并未见到解剖性肝切除术优势。

但是也存在不同的研究结论，Shin等^［5］总结5086例肝癌切除术患者资料，其中行解剖性肝切除术2496例，行非解剖性肝切除术2590例，研究结果显示：解剖性肝切除术组与非解剖性肝切除术组患者1年总生存率比较，差异无统计学意义，而解剖性肝切除术组3年和5年总生存率均优于非解剖性肝切除术组；解剖性肝切除术组1、3、5年无复发生存率均显著优于非解剖性肝切除术组，且解剖性肝切除术组肝内局部复发率和多次复发率均低于非解剖性肝切除术组。

已有研究结果显示：肝癌患者伴恶性生物学行为（门静脉播散、微血管侵犯）行解剖性肝切除术，其2、3、5年无复发生存率均显著优于非解剖性肝切除术^［6‑10］。上述研究结果显示：肝癌患者可以从解剖性肝切除术中临床获益，施行解剖性肝切除术的患者可以获得更长的无瘤生存时间，部分患者还可以在总生存时间获益。

因此，在《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》中指出：在条件允许情况下（手术综合能力较强、肿瘤长径为2~5cm、边界不清晰、术前判断有脉管侵犯可能、肝脏质地及全身情况好等），应优先选择施行腹腔镜解剖性肝切除术，手术方式包括亚肝段、肝段及联合肝段切除术，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除以及肝静脉引流区域切除术等。同时2018年欧洲肝脏研究学会肝细胞癌临床实践指南也明确指出：基于现有证据仍然认为解剖性和非解剖性肝切除均为可手术切除肝癌患者的可选手术方式^［11］。

笔者认为：在临床实践中出现如此众多研究结论不一致甚至矛盾的现象，其原因在于临床实践中众多混杂因素影响，比如不同人群肝癌流行病学特征的差异，术前不同影像学检查灵敏度和特异度对肿瘤分期判断的影响，不同研究中手术技巧对手术质量的影响，术后不同系统治疗方案对肿瘤复发和病程演进的影响程度等因素均会对患者总生存时间等研究终点产生影响。因此，患者基线特征一致，手术干预程度相当，后期治疗方案一致的多中心、前瞻性高质量临床研究是验证肝癌治疗中解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术孰优孰劣的唯一途径。

二、手术切缘如何选择

无论解剖性肝切除术抑或非解剖性肝切除术，保证恰当的安全切缘对于肝癌患者预后都有重要的临床意义，国内外研究发现保证肝切除手术切缘宽度对降低术后复发率和提高生存率具有重要意义。肝癌的手术切缘是指肝切除时肝断面至肿瘤边缘的最近距离^［12］。切缘被分为R₀、R₁和R₂。肝癌切除术的基本原则主要包括2个方面：

（1）彻底性，即完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。

（2）安全性，即保留足够功能肝组织（具有良好血供以及正常的血液回流和胆汁分泌与排泄），以满足术后肝功能代偿的需要，尽可能降低手术并发症发生率与手术死亡率^［1］。

手术切缘宽度是保证肿瘤切除彻底性和安全性的关键环节。从肝癌根治的彻底性角度考虑，切缘越宽越好，但是由于我国大部分肝癌患者合并肝硬化或慢性肝病，如果切缘宽度太大，无瘤肝组织切除太多，则肝功能难以代偿。这显著增加手术危险性和术后肝衰竭发生风险，而过度的窄切缘则可能达不到根治效果，剩余肝脏易有微小癌灶残留。

Lin等^［13］的研究结果显示：肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm患者的术后1、3、5年总生存率及无瘤生存率均优于切缘距肿瘤边界<1cm的患者。多数学者推荐：肝癌切除术切缘距肿瘤边界≥1cm，部分学者提出1、2、5cm是区分早期肝癌预后的最佳分界值^{［14‑17］}。然而，由于肝脏解剖、肝病背景、肿瘤生物学行为等的特殊性，手术切缘距离肿瘤病灶多远才能完全切除癌周肝组织内的微转移灶而达到R₀切除的效果，以及R₀的病理学认定标准及其与术后复发的确切关系等，临床上尚未完全达成共识。

我国《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》指出：肝脏的手术切缘距肿瘤边界≥1cm可视为根治性切除；如手术切缘距肿瘤边界<1cm，则切除的肝断面组织病理学检查无肿瘤细胞残留，才可视为根治性切除，这比较符合目前肝癌临床工作实际，但需要病理科医师的密切配合与支持^［1］。因此，手术切缘的选择需要更加强调个体化，尤其需要重点关注肿瘤因素（肿瘤大小、包膜完整度、微血管侵犯等）和手术方式。

Zhou等^［18］的研究结果显示：极早期肝细胞癌（肿瘤长径<2cm的单发肝细胞癌），无论解剖性肝切除术或非解剖性肝切除术，宽切缘切除均具有预后优势；对于肿瘤长径为2~5cm的肝细胞癌患者，宽切缘切除更具生存优势；对于大肝癌（肿瘤长径>5cm）患者，切缘的宽窄和手术方式对于预后影响无显著差异。

Shi等^［19］认为：只要采用宽切缘（切缘距肿瘤边界≥1cm），解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术均能使微血管侵犯阴性的早期肝细胞癌患者获得更长无复发生存时间，但微血管侵犯阳性时，宽切缘切除的解剖性肝切除术更有生存优势。因此，笔者认为：无论采取解剖性肝切除术或非解剖性肝切除术，在保证剩余肝脏体积足够时，应尽量保证切缘距肿瘤边界≥1cm，即须在切除肝段或肝叶的选择、切缘宽度和剩余功能肝脏体积3者间寻求最佳平衡。未来，需要开展更多的前瞻性研究，为不同肿瘤学特征和不同手术方式下，最佳切缘宽度的选择提供更多高质量循证学证据。

三、肝脏“流域学说”下手术方式的选择

有学者在长期开腹和微创肝切除术的临床实践中，尤其是荧光腹腔镜下肝切除术应用中发现许多与传统肝脏解剖学理论相矛盾的现象：如主要肝静脉离断后，剩余肝脏引流区域肝实质淤血可以逐渐恢复；术中肝蒂结扎后，缺血线随时间推移模糊或迁移等^［20］。通过分析此类临床现象并进行实验，提出“肝脏动态流域学说”。

肝脏的“流域学说”可以解释自然状态下的肝脏分段，更适于解释解剖性肝切除术过程中肝段血供分布的变动和肝周肝内潜在通路的开合。“流域学说”带来肝脏解剖再认识，用“区域”代替“肝段”似乎是符合肝脏解剖特性，每个区域由周围的肝蒂共同供血，毗邻的肝静脉共同引流，手术中肝脏的血流变化是实时动态的，肝脏的分段也非绝对固定范围，肝癌不仅会沿着血管走行在解剖区域内播散还可能通过肝段之间交通支向毗邻肝组织播散^［21］。

肝脏的“流域学说”认为：无论是现有肝段分型下单一追求肝脏解剖性区域切除术还是强调以肿瘤位置为中心切缘优先的局部切除术，均存在肿瘤微卫星灶或微脉管癌栓残留隐患。因此，按照现有理论结合解剖性肝切除和宽切缘，肝癌切除术应该联合荷瘤门静脉流域和邻近交汇带的切除，以确保手术根治性。

“流域学说”不仅带来对肝脏血流解剖变化的再进一步精准认识，也带来对肝癌手术设计的再思考，在“流域学说”指导下，肝癌切除术的切除范围以病灶和可能存在浸润和转移流域为导向，在更为精准的肝脏3D重建技术和亚段肝脏标记技术支持下，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除也是可选择的手术方式之一。

四、吲哚菁绿荧光成像技术对肝切除的意义

吲哚菁绿荧光成像技术是近年来逐步广泛应用于肝脏外科领域的革命性新技术之一，为识别肿瘤组织、确定肝切除界面提供切实可行的新方法和途径。

（一）识别病灶

病变肝癌细胞和正常肝细胞同样具有摄取吲哚菁绿的能力，但是病变肝细胞排泄吲哚菁绿的功能受损，使得吲哚菁绿在肿瘤细胞中蓄积。因此，利用吲哚菁绿在2种细胞中的代谢速度不一，从而使病变细胞呈现荧光^［22］。

在外科手术中，吲哚菁绿荧光成像技术首先被应用于肝脏内微小病灶的定位，术前患者静脉注射吲哚菁绿，术中肿瘤长径为2mm的小肝癌及肿瘤长径为1.5mm的肝转移癌均可被荧光成像采集系统识别^［23］。但在严重肝硬化背景下，肝硬化结节内肝细胞吲哚菁绿代谢功能受损，吲哚菁绿滞留时间较长，使得硬化结节也显示较强荧光，容易导致硬化结节误诊为肝癌，使得吲哚菁绿荧光显影在肝硬化明显的患者中假阳性率较高。

因此，《吲哚菁绿荧光成像技术在肝脏外科应用中国专家共识（2023版）》指出：应根据肝硬化的严重程度，适量减少吲哚菁绿的用量，并延长术前使用吲哚菁绿的时间，有助于肝硬化结节代谢吲哚菁绿，从而降低假阳性率。

其次笔者团队也发现：由于肝囊肿的存在，术中尤其容易将微小具有荧光特征的肝囊肿误认为肿瘤组织，因此，对于微小荧光组织结节性质必须结合术中冷冻切片病理学检查结果才能准确判断肿瘤分期以指导手术方式选择。如何提高吲哚菁绿荧光成像技术对肿瘤识别的特异性是将来研究的课题之一。

（二）确定肝切除界面

吲哚菁绿荧光成像技术由于良好的肝脏分段标识能力，尤其是对于肝脏表面和实质内均有良好的标识能力而被应用于解剖性肝切除术中。传统解剖性肝切除术中，通常预先阻断需要切除肝段或肝叶的Glisson系统以获得肝脏表面缺血线从而确定肝切除路径，但是利用缺血线确定肝段界限的传统方法仅能界定肝脏的表面而无法识别肝内肝段间的界限，而吲哚菁绿肝段染色法会使整个肝脏切面显现荧光和非荧光界面，使外科医师可以全程实时观察肝脏切面变化，并及时调整，全程显露段间静脉。

Inoue等^［24］的研究结果显示：吲哚菁绿荧光成像技术引导解剖性肝切除术可以获得明显的染色边界以及持久的染色效果，相较于门静脉穿刺亚甲蓝染色法，优势更加显著，成功率高达95.8%。并且，通过吲哚菁绿荧光成像技术行解剖性肝切除术还可以降低因预留肝组织入肝血流阻断及贴近肝静脉操作带来的肝脏缺血再灌注损伤及肝静脉破裂出血风险。基于以上原因，只有在吲哚菁绿荧光成像技术引导下进行肝脏解剖性切除才是真正意义上的解剖性肝切除术。

笔者认为：根据吲哚菁绿荧光成像技术染色分段，个体化确定解剖性肝切除术的界面更为精准。这为外科医师在传统选择性阻断Glisson系统血流观察缺血线法或沿肝静脉切除法等方法之外，提供了一种更接近完全意义上解剖性肝切除的手术方式；但是在施行解剖性肝切除术，尤其是亚肝段切除时，无论采取正染法或反染法，由于肝段Glisson系统的解剖特点或存在变异，标记相应的肝段或亚肝段均存在失败率，一旦标记的目标肝段失败则难以再通过正染法再次进行补救。因此，如何降低术中识别肝段和（或）亚肝段Glisson蒂的难度，提高肝段和（或）亚肝段Glisson蒂穿刺成功率又成为将来肝脏外科的技术突破点之一。

（三）识别胆漏

肝切除术后发生胆漏是目前腹腔镜肝切除术后主要的并发症之一^［25］。目前术中大多采用胆管内直接注射吲哚菁绿溶液使胆管显影寻找胆漏位置。常用方法是夹闭胆总管后，将稀释的吲哚菁绿溶液经胆囊管注射入胆道内，可以在荧光腹腔镜下精准识别肝断面胆漏位置。

Kaibori等^［26］在肝切除术中应用吲哚菁绿荧光成像技术探测42例患者肝断面的荧光情况，结果显示：25例肝断面胆管闭合不充分，术中应注意缝合或结扎闭合；试验组患者均无胆漏发生，对照组50例患者中，5例发生胆漏。因此，该团队认为：吲哚菁绿荧光胆管造影技术有预防腹腔镜肝切除术后胆漏的潜力。

Zhu等^［27］在Meta分析中纳入14项回顾性队列研究，共纳入1227例行吲哚菁绿荧光成像技术辅助肝肿瘤切除术患者，结果显示：荧光成像技术辅助肝肿瘤切除术可显著降低术后胆漏发生率。

五、结语

目前医学向着更精准化、微创化、个体化发展，根据肝癌患者不同的临床特征，制订个体化手术方案，充分运用术中超声、三维重建、荧光成像等技术延伸外科医师的眼睛，使其选择更加合理的手术方式，更加精确地施行手术，是肝脏外科发展的趋势之一。精准甄别不同患者的肿瘤生物学特征、临床特征，并基于以上特征施行合理的手术方式，控制对肝脏不必要的损伤，降低术后并发症、提高整体肝癌患者的预后，仍然是肝脏外科的难点和重点。

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【内容提要】

作者从肝胆外科临床工作积累的大量病例中精选出典型病例130余例进行分析。每个病例皆阐述发病经过、临床各项检查、诊断、手术过程、预后情况及经验与体会。手术难点与手术过程为本书重点，图文结合讲解手术具体过程；经验与体会部分针对手术过程进行个性化分析、点评、总结，旨在帮助读者训练临床思维、举一反三、拓宽视野、提高临床诊疗能力。

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