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肝脏是人体重要的消化器官，担负着代谢、合成、排泌和贮存等多种功能，易受外源性和内源性各种致病因素的影响，出现病理损伤。病理过程包括炎症反应、纤维化和肝硬化，从炎症反应到纤维化、再到肝硬化是一个渐进的延续过程。对于任何原因引起的肝脏炎症反应都应及时加以控制，以减少肝纤维化、阻断或避免肝硬化的发生和发展。
01
炎症反应：基本的病理改变
包括药物、毒物、辐射、感染、代谢、遗传、肿瘤和自身免疫等因素均可引起肝组织的炎性损伤，导致肝细胞的变性坏死。各种致病因素所引起的炎性损伤机制不完全相同，理化因素可直接导致肝损伤，但生物因素情况复杂，不是所有生物因素都会直接导致肝损伤。
以慢性乙肝为例，其炎性损伤是免疫介导所致，乙肝病毒本身不会破坏肝细胞，而是当机体的免疫系统识别了乙肝病毒，在清除乙肝病毒的同时造成了肝损伤。
自身免疫反应，除了自身免疫性肝病外，其他各种自身免疫性疾病(如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等)都可累及肝脏。
不同原因引起的肝脏炎症反应有不同的病理特点。
急性病毒性肝炎(甲～戊型肝炎)主要表现为肝组织急性炎症病变，肝细胞变性、坏死，各种炎性细胞浸润，伴有明显肝细胞再生。部分肝细胞可呈空泡样变性或气球样变性，肝细胞肿大，可有凋亡小体形成，出现散在的点状坏死病灶。
慢性乙肝主要表现为汇管区明显的炎症反应，大量的炎性细胞浸润，其中主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症可累及界板，引起界面性肝炎。
慢性丙肝主要表现为肝小叶内病变较轻；汇管区可见淋巴细胞浸润，出现淋巴滤泡，伴或不伴有生发中心；小胆管见于滤泡内或一侧，一般损伤程度不重，出现上皮细胞肿胀，空泡形成，少数可见淋巴细胞浸润；肝细胞可出现大泡性脂肪变性。
结构和功能是统一的。当肝脏有炎症反应、出现结构变化时可导致肝功异常，造成血清转氨酶或胆红素升高。丙氨酸氨基转移酶主要在肝细胞内，其浓度是血清中的3000～5000倍，所以血清丙氨酸氨基转移酶是肝损伤最敏感的指标，只要有升高就可认定有肝细胞损伤。肝细胞损伤严重者影响到胆红素代谢，可出现黄疸，肝细胞进一步损害可致肝衰竭，危及生命。
02
肝纤维化：肝损伤的自我修复过程
肝纤维化是肝脏对炎性损伤的自我修复过程，有炎性损伤就有纤维化过程，这是必然的。各种炎症因素导致肝细胞的变性坏死的同时可活化星状细胞(HSC)，使HSC出现表型改变，形成具有活性的增殖型肌成纤维细胞样细胞，分泌大量的细胞外基质(ECM)，包括各型胶原蛋白、纤连蛋白、层黏连蛋白，导致肝纤维化。HSC活化是肝纤维化形成机制中的中心环节。
肝纤维化只是一种病理现象，不是临床诊断。病理检查可见汇管区或汇管区周围有轻重不等的纤维组织增生，结构轻度紊乱，但正常的肝小叶结构基本没有被破坏。
肝纤维化无特异的临床表现，是完全可逆的一种病理改变。任何肝脏疾病都会出现肝纤维化，通常通过病因治疗可以改善或消除肝纤维化。
Laennec肝纤维化病理分期，F0无明确纤维化；F1为极轻微纤维化：无间隔或细间隔，汇管区扩大或轻度窦周纤维化；F2为轻度纤维化：偶见细间隔，有汇管区扩大或轻度窦周纤维化；F3为中度纤维化：中等量细间隔，甚至达不完全肝硬化(无明显的肝小叶破坏)；F4即为肝硬化。
在一些医学文章中把英文“hepatic advanced fibrosis”翻译成“晚期肝纤维化”这是不正确的。Advance有“晚期；进展”的意思，正确的翻译应是“进展期肝纤维化”或“进展性肝纤维化”，因为临床上没有“晚期肝纤维化”的提法。如果硬说有“晚期肝纤维化”，那实际上就是Laennec病理分期中的F4，我们下面要说的肝硬化。
03
肝硬化：是纤维化从量变到质变的过程
肝纤维化和肝硬化的形成机制是一样的，两者之间是一个从量变到质变的过程。当肝纤维化进一步发展，过度纤维化，严重地破坏了肝脏的正常结构，就是肝硬化。
肝硬化既是病理诊断又是临床诊断。病理检查可见大量肝细胞变性坏死，纤维组织增生，大量的纤维组织分隔正常的肝小叶，导致肝小叶严重破坏，形成所谓的“假小叶”。假小叶是肝硬化的重要病理特征。大量的纤维结缔组织充斥于肝组织中，使肝脏质地变硬。
肝硬化时肝内静脉系统遭受严重破坏，导致静脉血回流障碍，使门静脉压力显著升高。正常肝静脉压力梯度为3~5mmHg，超过6mmHg即为门静脉高压症。肝静脉压力梯度6~10mmHg为轻度门静脉高压症，>10mmHg为显著门静脉高压。
肝硬化以门脉高压为特征表现，可出现脾大并脾亢、食管胃底静脉曲张、腹水等。
根据疾病的严重程度和临床表现，肝硬化又分代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。当患者出现黄疸、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病任一临床表现时都可认为患者为失代偿性肝硬化。
绝大部分肝硬化的病理改变是不可逆的，但有研究认为极少数肝硬化，肝组织可以重建，病理改变是可逆的。部分失代偿性肝硬化通过积极治疗可以转变为代偿性肝硬化，称为再代偿。
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作者：汪明明
单位：山东省公共卫生临床中心(原济南传染病医院)
END
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