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目前，在全球范围内乙型肝炎仍然是严重危害人类健康的重大传染病之 一。2023-2024年，国内外专家发表了许多有关慢性乙型肝炎预防、诊断、治疗等方面的重要文献。这些学术成果不仅有助于进一步提高乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染人群的早期诊断率，而且也扩大了CHB抗病毒治疗的适应证。但是，HBV感染人群庞大、自然病程复杂、现有抗病毒药物的临床治愈率较低，且在不同人群中的疗效不尽相同。因此，对一些相关问题尚未形成共识。
肝胆相照平台特邀中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授分享针对乙型肝炎预防和治疗方面尚未形成共识的相关问题，包括全人群筛查、成人乙型肝炎疫苗接种、“不确定期”患者的治疗等方面问题,并将精华部分整理成文，供临床医生参考。
问题一
➢ 肝胆相照：关于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的全人群筛查，您认为目前面临的主要挑战是什么？应如何加强筛查以提高诊断率和治疗率？
➢ 窦晓光教授：今年的中华医学会肝病学分会学术年会上，我要分享的主题就是《加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大筛查和治疗专家建议》。目前建议的筛查指标为HBsAg、抗-HBs和抗-HBc 3项。
为什么要扩大筛查？因为我国的乙肝疫苗接种情况是2000年开始出生的全部新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，使30岁以下的HBV感染人数大大降低。但我国面临人口老龄化的情况，60岁以上人口数接近3亿。如果这些人感染了乙肝病毒，会导致慢性化等一系列不良后果。
因此，专家们在各种不同的场合都在积极宣传，HBV感染筛查是最具有成本效益比的方法。绝大多数HBV感染者没有任何临床表现，且肝功能指标也在正常参考值范围之内，加之既往对HBV感染者的歧视，使绝大多数人群未进行HBV感染筛查。如果没有及早筛查及时干预，一定会发展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌。只有加大对一般人群HBV感染的筛查力度，才能提高乙型肝炎的诊断率和治疗率。筛查的目的是为了保护老年人，尤其是合并各种其他疾病的老年人。
目前的乙肝治疗有疗效很好的抗病毒药物，如果感染了HBV，则需要尽早启动治疗。如果HBsAg、抗-HBs和抗-HBc均为阴性，则可以通过接种乙肝疫苗避免HBV感染。
问题二
➢ 肝胆相照：对于成人乙型肝炎疫苗接种，您认为哪些人群应该优先接种？目前的接种策略是否需要调整？
➢ 窦晓光教授：我国现在的疫苗接种政策是全部新生儿免费接种乙肝疫苗。
对于成人哪些应该优先接种？第一就是高风险人群，如HBV感染者的家庭成员等。第二就是脆弱人群，如有糖尿病、肿瘤等老年人。
HBsAg、抗-HBs和抗-HBc 3项均为阴性者应接种乙肝疫苗。成人接种的剂量与儿童不同，成人接种乙型肝炎疫苗的剂量为20μg/剂，0、1、6 月程序。有高危因素的成人应于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1-2个月后检测抗-HBs。如仍无应答，可再接种3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1-2个月检测抗-HBs；如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。这个过程是较为安全的。
问题三
➢ 肝胆相照：乙型肝炎的抗病毒治疗中，如何确定启动抗病毒治疗的最佳时机？对于不确定期的患者，应该如何管理和治疗？
➢ 窦晓光教授：乙型肝炎大多是慢性进展性疾病，如果没有得到及时有效治疗，疾病会缓慢进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌。特别是我国肝细胞癌的发生主要与HBV感染相关。因此，只要病毒阳性就应该进行抗病毒治疗，即"全治"策略。
为什么要选择最佳治疗时机？是因为目前乙肝抗病毒药物的疗效有限。第一，不是所有患者都有效；第二，不是所有患者都能治愈，需要长期用药，可能对患者产生负担。如果未来有更好的抗病毒药物，就不用选择时机，都应该治疗。目前选择时机的策略是“越重越早治疗”。
▼ 目前乙肝指南的推荐意见为：
1) 对于血清HBV DNA阳性，ALT持续异常(>ULN)，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。
2) 对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：①有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史(B1)；②年龄>30岁；③无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)；④HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)。
3) 临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。
同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因(如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等)。HBV感染的自然史通常划分为四期，即免疫耐受期、HBeAg阳性免疫活动期、非活动期和HBeAg阴性免疫活动期。
然而，在临床实践中，有相当一部分患者并不符合上述四期的定义，这些人群称为"不确定期"慢性HBV感染者。免疫耐受期的不确定期患者可以进行肝活检决定是否治疗，如果是免疫控制期的不确定期患者，只要HBV DNA阳性，都应该治疗。
拓展阅读
加速消除乙型肝炎病毒感染：扩大预防和治疗专家建议
建议1：≥18岁人群一生至少检测1次；对持续暴露危险因素的高危人群应定期检测。检测HBsAg、抗-HBs和抗-HBc 3项指标。
建议2：筛查结果为HBsAg阳性者应进一步评估和治疗。抗-HBs和抗-HBc同时阳性或单项抗HBc阳性者也需进一步评估，特别是在使用免疫抑制剂等药物治疗前，评估其再激活的风险。对3项HBV标志物均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗。
建议3：无乙型肝炎疫苗接种史但对HBV易感的18～59岁、有乙型肝炎高危因素的≥60岁人群，应接种乙型肝炎疫苗。无高危因素的60岁以上人群也可接种乙型肝炎疫苗。
建议4：成人接种乙型肝炎疫苗的剂量为20μg/剂，0、1、6月程序。有高危因素的成人应于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1～2个月后检测抗-HBs。如仍无应答，可再接种3剂20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后1～2个月检测抗-HBs；如仍无应答，可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。
专家简介
窦晓光教授
• 中国医科大学附属盛京医院
• 中国医科大学感染病学科带头人
• 盛京医院感染科教授、主任医师、博士生导师
• 中华医学会肝脏病学分会副主任委员
• 中华预防医学会感染病防控委员会副主任委员
• 中华医学会肝脏病学分会肝炎学组组长
• 辽宁省医师协会传染病分会会长
• 辽宁省性艾协会副会长
• 辽宁省肝病治疗与研究中心主任
• 辽宁省传染病医学研究中心主任
• 辽宁省病毒性肝炎重点实验室主任
• 辽宁省感染性疾病专业质控中心主任
•《中华肝脏病杂志》副总编
•《中国实用内科杂志》副主编
• 首届辽宁名医
END
整理 | 肝胆相照平台
审校 | 窦晓光教授
本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。
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