近日，人工耳蜗即将进入集采的消息在耳朵树用户群里引起了广泛的讨论。一些家长问，是否可以等集采正式实施后再给孩子植入人工耳蜗？耳朵树认为这个问题的决策跟孩子的年龄有很大的关系，应具体问题具体分析。故重温旧文，帮助家长们梳理下思考逻辑。
本文总字数：4403，阅读时长5分钟。建议即将要给孩子做耳蜗的家长以及正在犹豫是否要给孩子做耳蜗的家长们阅读收藏。
本文内容涉及：
1. 国内目前最小的人工耳蜗植入者在5个半月龄植入，超小龄植入的原因是什么？
2. 超小龄患者植入的难点在哪里？
3. 为什么说“越早植入，效果越好”？
4. 什么是人工耳蜗植入的“窗口期”？
5. 语言为什么比听力更重要？
—以下为正文—
这个问题其实是有明确答案的，请参照：人工耳蜗植入工作指南（2013版）。
要注意：因为在2013年版的植入指南中，部分禁忌症还研究的不够，一些耳蜗畸形和部分听神经发育不良，尚不建议植入人工耳蜗。最近几年，由于电极形态的设计更巧妙，植入手术和植入工具也发展了，所以即将会有2022版的《人工耳蜗植入工作指南》发布。
小孩几岁可做人工耳蜗？
超低龄植入耳蜗，是有前置条件的
“越早植入，效果越好”，对于超低龄孩子植入人工耳蜗，是有前置条件的。
目前国外最小植入人工耳蜗的患者是4个半月，国内目前是5个半月。
但重要的事情说三遍，
这些超低龄的植入者并不是因为“越早植入效果越好”，
这些超低龄的植入者并不是因为“越早植入效果越好”，
这些超低龄的植入者并不是因为“越早植入效果越好”。
而是因为一些特殊情况（例如脑膜炎），可能引起耳蜗骨化，再大一些月龄植入难度会过大。
大概10年前，国内人工耳蜗植入者最小的孩子是9个半月，当时普遍认为1岁以上才可以植入。那个孩子在9个半月大时植入，也是因为考虑到耳蜗骨化的可能性。
顺道说一句：“耳蜗骨化”在过去是禁忌症，但是这几年已经有医生琢磨出了植入方法，但是这类手术确实属于植入要求超高的，稍微手生一点儿的医生都是不做的。
能开展人工耳蜗植入术的医生不好培养
在实际中，有一些从业人员和家长会以“某医生开展过多小年龄孩子的人工耳蜗植入术”作为一个技术水平的参考，不能说错，但是不应该过度吹捧。任何手术的前提，都是医疗安全，国内顶级的人工耳蜗植入医生，我接触过十几位，没有一个会特别强调自己做过6个月大孩子的人工耳蜗植入术（尽管可能都做过）。
刨去疑难病例，常规耳蜗植入手术其实并非一个难度非常高的手术，不开颅。任何中耳手术经验丰富的医生，特别是对颞骨（人体结构最复杂的一块骨头）结构理解深刻的医生，都可以逐步开展人工耳蜗植入手术。
应该说耳蜗手术是一个“巧妙”的手术，而不是一个难度太高的手术。记得有位女医生说她喜欢做耳科医生，原因就是耳科手术很多是在“显微镜下边”“自己可以坐着”，不算累。虽然这种说法有些自嘲，但确实“巧妙”和“经验”相对“体力”而言是更重要的。
我们必须知道一个事实，那就是：耳科医生的成长基本上可以说是所有科室医生成长最慢的。这是因为基层医院的耳科病例实在是太少了，很多医生没有见过足够多的病例，而国内共享病例库数据也只是这几年才在几家顶级医院开始整理，耳蜗手术录像和实况视频也开始有了，一些进修、规培的医生有机会看到。耳科专长的医院即使在一个省份，也只有为数不多的几家。毕竟大家也知道，耳科并不是一个特别热门的科室。甚至大多数医院归类为“五官科”，三甲医院会有耳鼻喉科，只有北京上海一些顶级医院才会有“耳鼻咽喉头颈外科”（耳科作为一个亚科存在）。
衡量一个人工耳蜗植入医生的水平，患者和家属一般会主要考虑两个数据：植入例数和疑难手术经验。一般认为开展50台以上人工耳蜗植入就是很优秀的医生，植入300台以上的医生已经称得上大牛，而顶级耳蜗植入医生的标准是500台。500台一过，基本上啥事儿都处理过了。而疑难手术经验（包括二次手术经验），这里不多讲，主要是防止术中的一些问题，再往详细的讲就是专业而不是科普水平了，我就不敢瞎说了。
团队配合，特别是麻醉
小龄儿童耳蜗植入主要有麻醉、医生的熟练度、切口的大小、术前的准备、术后的包扎和护理等等。
这里最重要的是麻醉：小龄儿童的麻醉比较难掌握，需要非常专业的麻醉师做配合（双侧植入手术时间更长，就更需要手术整体团队的默契磨合）。十多年前耳蜗植入手术还是比较危险的，据说麻醉出状况的并不是个例。特别是一些医院没有专门的“儿童麻醉师”。
而现在基本上都是团队作战。从这个角度，人工耳蜗一定要尽可能选择有经验的医生和医院。“飞刀”也是可以的，但到没有经验的医院“飞刀”，几乎每个顶级耳蜗植入医生都不太愿意去。
医生的熟练度：这个主要是和术中出血量、植入手术时间、“插入电极”的时机和技巧、意外情况的处理。因为太专业了，科普文章就不回复了，家长也不需要特别了解。
但是这里必须强调一个事情：任何吹牛说自己半小时就能植入的医生，都不要选，你都不知道是什么医生吹这种牛。
中国首例人工耳蜗植入专家北京协和医院的曹克利主任说过一句话：“我的第一台手术和第3000台手术，唯一的变化就是植入经验和技巧，植入流程一点儿不敢省略。”
快速手术出血量小、微创，但是流程的严谨才是最重要的。所以这些顶级的医生，并不会太多强调自己做得有多快。
反倒是我见过一个不知道哪儿来的自信的医生做过一个手术。手术本身没问题，但是开口位置和磨骨位置很奇葩。耳蜗包装里其实有一套“标尺”，在开口前要把”标尺“放在患者的头上然后”划线“，选择最合适的开口位置。一些经验超级丰富的可以省去这一步。但当时，那个”经验并不丰富“的医生太随意了，导致磨骨位置和切口位置距离过近，患者术后无法在耳后佩戴处理器（当然，这只是我的一个分析，也有可能是术中有别的情况，只能选择这儿）。
有的孩子会选择双侧植入，这就要求医生对单侧手术非常熟练，以及手术时间要短。如果医生做手术不熟练，单侧植入要2个多小时，双侧就需要5个小时，这么点儿的小孩可能就受不了。现在单侧植入一般1个多小时，双侧加上麻醉可能3个小时就能结束了。
此外还要考虑切口的大小和美观。目前的切口国内大多是3厘米左右，家长看到的就是切口，要尽可能地漂亮一些。双侧植入的话，除了切口要处理好，还要对称一点，不要一边高一边低，不好看。
该患者是成年植入者的手术切口，2021年3月29日单侧植入人工耳蜗
这个和两个问题有关。一个是大脑听觉中枢的发育；一个是语言发育的黄金期（以及大脑语言中枢的发育）。
我们知道大脑功能分区和发育，在3岁以前大部分已经完成。对于健听的孩子，基本上在8个月左右开口无意识的发音，在3岁之前就会形成大约70%的语言能力，后期的发展更多是随着知识和认知的提升而提升。而对声音的反应，则是出生后就会迅速建立，1岁之前就已经建立了对不少声音的“听觉记忆”。
因此在听力语言发展方面，存在着一个“黄金期”的认识。有文献认为是3岁之前，有文献认为是6岁之前，还有文献认为是12岁之前。而从语言学的角度，是支持3岁具备语言沟通能力这个说法。所以我们暂时按3岁算。从实际我自己的主观感受来看，确实3岁以后的语前聋孩子植入耳蜗，需要语言康复的力度非常大，家庭压力也很大。这也是为什么我们说“0-6岁孩子人工耳蜗植入是个抢救性的手术”的原因，并非这个手术是抢救性的，而是有个时间“黄金期”。
那么听觉记忆的建立，就应该最晚不超过2-3岁。
对于先天极重度听损的孩子，没有原始听力、残余听力，应该尽快建立听觉记忆，确实存在着3岁以前植入，越早植入越好的说法。
再加上FDA和CFDA的耳蜗植入指导年龄的下限是1岁，那么我们可以有个初步结论“1-3岁是耳蜗植入的黄金期”。
那么1岁以下植入是不是更好？
在实际中，对于先天性极重度听损的孩子，大部分医生的建议是“8个月到1.5岁”。下限是6个月，这主要是因为大部分孩子在6-8个月才能确诊。
而有小样本数据结论是1.5岁效果最好，但这个小样本数据是十几年前的，当时1岁以下植入的孩子还很少。而最近几年，由于新生儿听力筛查的普及，孩子发现听损的年龄越来越小。那么我们进而可以推测“8个月-1.5岁”确实是个比较公认的效果很好的时间窗口。
那么1.5岁-3岁期间植入，会不会有“耽误”一说？
这也是常见的一种说法。客观讲，语言2-3岁形成，确实2岁之前应该有听觉刺激。但我们也不能忽略一个事实，那就是孩子本身的语言也是有早有晚，健听孩子也同样是这样，不能把“耽误”全部归结到听力上。私以为，2岁左右植入，谈不上耽误，只是要多评估，康复要投放精力。
语言的形成除了和听力有关，还和孩子的认知有关。如果确实有家长无论因为什么原因，稍微迟一些植入，也不应该上纲上线去抱怨家长。在现实中，年龄稍大植入效果不差的孩子也大有人在。万万不可利用家长的这种信息不对称和对孩子的愧疚感，去过度要求家长，家长心理其实很脆弱的。既然康复跟上也可以有好效果，就别去纠结“耽误”这个说法了。
在上文中，我们已经明确了双耳极重度听损，应该考虑在“8个月-1.5岁”这个时间窗口植入。
对于有残余听力，或者助听器有一定效果的孩子，以及成人语后聋（即有语言能力之后），倒并不要求必须是这样的窗口期。但如果发现助听器效果落后于同龄孩子太多，孩子语言已经出现明显异于常人的情况，应该尽早植入，不要耽误孩子的听力和语言学习。
那么是不是必须8个月呢？有家长心急。其实也不用着急，是8个月还是1岁，都没关系，并没有证据表明8个月就比1岁的好。而且孩子的认知水平不一样，个人情况不一样，并不存在“耽误”这个说法，磨刀不误砍柴工。
（双耳极重度，如果3岁以后植入，确实有些耽误。）
植入耳蜗之后，语言发展慢也没关系，有计划的进行听力和语言康复。健听的孩子，也是有早有晚，不要把所有问题都归结到听力上。
我们见过一家助听器中心，各种忽悠一个听损很重（按标准，妥妥的应该植入耳蜗）的孩子家长一年换一次助听器，但孩子语言发展很差。这不得不说是家长蠢、商家坏的典型案例，是对不起这个孩子的。
一定要客观对待助听器和人工耳蜗，严格来说，他们都不是为了“回到有声世界”，只是为了“回到语言世界”。人工耳蜗设计寿命是70年，也许用不了这么久，也许因为意外要取出而失聪。但人工耳蜗的真正价值是“为用户提供一个回归语言世界的时间段”。这个时间段，谁也不敢保证它有多久。
有一些家长我真的觉得很愚昧，他们希望等待将来可以治疗，所以不给孩子做任何干预和语言康复。实际上，哪怕未来有治疗手段了，孩子已经错过最佳的听觉发展、最佳的语言发展黄金期。
因此，不管是用户，还是家长，一定要知道这句话“语言比听力重要”。
此外，如果有听损应该植入耳蜗，但是就是不愿意做耳蜗的，无论是经济能力还是理念问题，都值得理解。但一定要记住加强语言训练。同时佩戴助听器（未必有效），只是起到刺激听神经的作用，不要让听神经萎缩，将来不管是有别的治疗方式还是决定植入耳蜗，都有植入的可行性。否则，大脑没有听觉记忆、听神经也萎缩了，也许植入就无效或者效果很差。
（耳朵树原创，转载请联系耳朵树）
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