通信作者：温浩教授
依布拉音·艾尼
【引用本文】依布拉音·艾尼，蒋铁民，温 浩. 肝圆韧带在腹部手术中的应用及研究进展[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(2):211-215.
肝圆韧带在腹部手术中的应用及研究进展
依布拉音·艾尼1,2，蒋铁民1，温 浩1,2
中国实用外科杂志,2023,43(2):211-215
肝圆韧带（LTH）作为人体内正常的肝脏解剖组织，其位置独特、具有血管特性、组织兼容性高、管腔与门静脉潜在相通，同时与胆管结构相似，因此在临床上有多种应用价值和潜在新用途，尤其在肝胆胰手术中被广泛应用。如LTH可用于静脉重建、胆管重建、加固胆肠或胰肠吻合口防止胆漏或胰漏、消化道穿孔修补、创面止血、食管裂孔疝修补、经LTH插管及分流等。LTH具有诸多特性，近年来逐渐发现其具有更多的用途，并获得满意的临床效果。然而，其应用疗效需要更多的前瞻性研究进一步确认，以促进其在临床被更广泛地利用，有助于提高相关手术的安全性、减少术后并发症，并帮助病人术后加速康复。
基金项目：新疆维吾尔自治区重点实验室开放课题基金（No.2021D04024）；2022年新疆医科大学研究生创新创业项目（No.CXCY2022017）
作者单位：1新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝胆包虫外科，新疆乌鲁木齐 830011；2新疆医科大学第一临床医学院 省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室，新疆乌鲁木齐830011
通信作者：温浩，E-mail：dr.wenhao@163.com
1 LTH形态学特征
1.1 解剖学特点 LTH是胎儿出生后左脐静脉闭锁退变形成的条索状组织，起自脐部，在前腹壁下沿正中线右侧上行至肝脏脐静脉裂，止于门静脉左支,总长度约（96.61±14.70）mm［1］。按其行程，可分为腱膜下段、游离段、裂隙段和脐门连接4段。LTH保留了血管壁的内膜、中膜、外膜三层结构特征，主要由胶原纤维、弹性纤维和平滑肌构成，其中含量以前者为主、后两者次之。普遍认为胶原纤维和弹性纤维含量比值（C/E值）为描述血管刚度的指标，比值越高，则血管刚度越大、扩张性越小。LTH各段3种成分含量比较接近，但从腱膜下段、游离段向裂隙段、脐门连接处过渡中C/E值会逐渐增大，说明从脐至肝，尽管LTH其外径、管壁厚度、残腔管径均逐渐增大，但血管刚度亦逐渐升高、扩张性逐渐降低。此外，在内膜与中膜之间有明显的富含平滑肌、弹性纤维、胶原纤维的肌弹性带，这一点类似于胆管结构。因LTH为闭锁后产物，其各段均存在大小、管径不一的与门静脉相通的潜在腔道，腔内覆以单层扁平内皮细胞。管壁血供丰富，血供主要来自肝右动脉和附脐静脉，此外还来自其周围的腹膜、腱膜下段周围血管［1］。
1.2 临床应用依据 LTH位置浅表，位于上腹部正中稍右侧腹壁下，位置上具有良好的引导入腹作用。其潜在腔道在肝硬化门静脉高压病人中可出现病理性再通，说明临床中可进行人工再通、扩张其管腔，使之再次与门静脉相交通，进而经此通路进行治疗操作。但根据LTH全程扩张性变化特征，在人工再通时需注意不宜过度扩张，以免管壁结构受损。扩张后的LTH因其管壁与血管壁结构非常相似、腔内覆盖有单层扁平内皮细胞，且为自体来源、取材方便、大小可控，临床上可作为比较理想的血管重建、移植材料，其在各大腹部手术静脉修补中应用越来越广泛。LTH血供丰富，管壁特征与胆管相似，因此同时也可以作为胆管修补材料使用。LTH外层覆以浆膜，具有较好的耐磨、耐腐蚀特点，故在存在胆漏或胰漏风险的手术中可作为覆盖材料，预防其发生并降低其渗漏程度。此外，利用上述解剖位置、结构、形态学上的诸多特点，LTH可在预防术后出血、食管裂孔疝治疗、急腹症止痛、消化道溃疡穿孔修补等方面发挥多种功能。
2 LTH作为手术入路标志
2.1 入腹标志 LTH的位置特点决定了其在腹部手术入腹时能起到标志作用。经LTH入腹可缩短入腹时间，为术者带来便利。此外，多项研究显示，经LTH裂入路行肝部分切除相比常规入路手术安全有效、简便易行，无需解剖游离第一肝门，对肝门解剖困难者尤为适用，适用于左肝叶及肝段的切除［2］。
2.2 左肝管定位 LTH是肝左内叶、左外叶天然的分界标志［3］。在术中肝门部或肝周解剖难以分离时，可循LTH在肝脏脏面找到左肝管，是腹部手术中解剖左肝管最佳的标志入路。
3 LTH用于加强吻合、防漏、防出血
3.1 LTH用于加强胆肠吻合口 胆肠吻合可用于多种情况，虽然是一种安全的手术，但也存在胆瘘（0.9%～30.0%）和狭窄(2%～5%)等并发症发生可能［4］。这些并发症的原因多是胆管开口细小、胆管壁缺血、胆管壁热损伤、胆管炎、缝合线选择不当及肠袢过短等［5］。研究结果显示，胆肠吻合完成后，利用LTH完全包裹吻合口并与周围结构缝合固定，将明显减少术后胆瘘及吻合口狭窄的发生。此外，因缺损胆管较长而难以吻合时，可采用LTH间置行胆肠吻合术，此术式有与常规吻合术相当的近远期疗效，并可显著减少胆瘘的发生，推荐临床使用［6-7］。
3.2 LTH用于加强胰肠吻合口 胰十二指肠切除术后胰肠吻合口漏（PJAL）的发生率仍较高。出现轻度PJAL一般可经保守治疗治愈；而出现严重的PJAL时，因吻合口严重炎症及水肿而无法再次缝合，全胰切除联合脾切除术既往曾作为处理胰瘘的标准术式被广泛应用，但该术式风险极高。目前还有胰液外引流术、胰管封闭、单纯腹腔引流术等，这些方法各有其优缺点［8］。此时可利用LTH外层耐磨、耐腐蚀特点，将其游离后拉至吻合口漏处覆盖并固定缝合可能成为安全有效的方法［9］。Zizzo等［10］总结利用LTH围绕覆盖吻合口方法的14例病人中仅有2例出现生化漏，其余病人未出现明显并发症。然而，有研究结果显示采用网膜代替LTH，并不能降低术后胰瘘的发生率［11］。
3.3 LTH覆盖胰腺缺损创面防止胰漏及出血 手术、创伤等原因导致的胰腺损伤，有较大的创面出血、胰漏风险。此类病人在手术中可利用LTH覆盖创面并缝合固定，以达到防止胰漏、出血的目的。有研究报道10例因胰腺肿瘤行胰腺部分切除、肿瘤切除等的病人采用该方法，结果显示虽然该方法并不能防止胰漏的发生，但可以降低其严重程度［12］。
3.4 LTH包绕胃十二指肠动脉残端防止出血 胰十二指肠切除术后胰瘘最严重的并发症是胃十二指肠动脉（GDA）残端被胰液侵蚀或局部炎症，引起迟发和潜在的致命性出血［13］。近年来，国内外同行采用LTH包绕GDA残端来预防其出血。有研究结果显示，LTH包绕组术后未出现B、C级出血（0/119），明显少于非包绕组（7/128）（P=0.02）［14］。目前正在在进行一项总样本量为400例的对比此方法与常规术式的多中心前瞻性随机对照研究（注册号：NCT02588066）［13］，其结果值得期待。此外，LTH还可用于包绕肝胆胰肿瘤根治术中骨骼化处理的大血管，以达到保护血管、防止出血的目的。多年来，笔者团队也采用LTH包绕骨骼化的下腔静脉、门静脉等大血管及血管缝合连接处，以固定血管并促进周围粘连形成，术后观察未出现包绕部位相关的血管损伤、出血等。因此，笔者认为该方法操作方便、可提高手术安全性。
4 作为自体材料用于修补、重建
4.1 静脉修补及重建 肝胆胰肿瘤根治性手术常需要血管重建。有些重建只需要一个静脉补片，而不是整个血管。理想的补片应该容易获取、大小可调、成本低，同时能保持管道通畅。多年来，国内外同行积极探索各种材料，其中LTH也被视为较理想的修补材料。多项研究显示，LTH内脐静脉作为补片重建肠系膜上静脉、门静脉和下腔静脉时具有良好的效果，未出现血栓、狭窄等［15-18］。LTH用于肝泡型棘球蚴病手术中肝流出道重建时也可作为可靠的血管替代材料［19］。 肝移植术中因肝创面存在多个静脉口不利于吻合时，可使用“袖口状”LTH进行“一体化”吻合，Toshima等［20］研究显示该方法安全、有效。值得关注的是，不论是异体或自体肝移植，还是肝胆胰肿瘤根治术，采用LTH重建血管能保持血管通畅的同时，可以克服人工血管价格昂贵、术后长期抗凝治疗、取自体血管导致额外切口、延长手术时间、异体血管资源短缺等困难。
4.2 胆道修补及重建 利用LTH修补胆管是LTH相关报道最多的临床应用方法。Mirizzi综合征（MS）、胆管炎性狭窄、肿瘤、医源性损伤等导致的胆管缺损可利用LTH修补。相关报道显示LTH修补MS胆道缺损取材方便、操作简单、创伤小，围手术期及近期疗效良好，可能获得较好远期疗效［21］。利用LTH重建肝外胆管可以避免年轻的良性疾病病人行胆肠吻合的结局［22］。此外，LTH还可用于胆总管探查术后加强Ⅰ期缝合、包绕T管形成人工窦道等，以防止出现胆瘘。
4.3 消化道溃疡穿孔修补 胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补中，单纯缝合和大网膜嵌入缝合被广泛应用并取得了肯定的疗效。对无法用这两种方法得到良好修复效果的病人，可使用LTH进行修补。研究表明腹腔镜下LTH修补消化道溃疡穿孔，术后肠道功能恢复快，溃疡愈合早［23］。多项研究说明不论行LTH覆盖修补还是腹腔镜联合胃镜行LTH嵌入修补，均有较好的临床效果［24］。
5 LTH用于治疗性操作
5.1 门静脉动脉化 肝动脉闭塞(HAO)是肝移植术后危及生命的并发症，一旦出现则需要尽快手术恢复肝脏供血。此时，因多种原因无法行再次肝移植手术时，可考虑利用LTH与门静脉潜在相通特性进行门静脉动脉化治疗，即游离并再通LTH后其断端与受体的肝总动脉进行吻合，使动脉血经门静脉系统进入肝脏。有研究报道显示该方法治疗HAO可能作为过渡性治疗手段，直至再移植或形成侧支通路［25］。
5.2 经LTH门静脉栓塞术 门静脉栓塞术主要用于多种肝胆良恶性肿瘤手术剩余肝体积不足而无法行肝切除术的病人。其原理是栓塞计划被切除肝叶的门静脉，致使剩余肝脏代偿性增生。其常规入路包括超声引导下经皮经肝入路、开腹经回结肠静脉入路、经颈静脉入路等方式。当遇到病灶位置特殊、胆管扩张、肥胖、有腹部手术史等情况时，则按上述入路进行门静脉栓塞术十分困难。因此，有同行利用LTH与门静脉潜在相通的特性研发出经LTH的新入路，即取上腹部小切口暴露并游离LTH远端，利用蚊氏钳再通后进行插管至目标门静脉段，并造影确定无误后注入栓塞剂。研究结果显示，该术式安全性及治疗效果与以往术式相当，且避免了肝穿后出血、胆瘘等并发症发生［26］。
5.3 LTH插管术 食管癌根治术后通常行消化道造口营养管置入，以保证病人术后及早得到肠内营养。一般需将空肠或胃壁固定至腹壁上，有时若强行进行固定，则可能引起造口渗漏、脓肿形成、甚至机械性肠梗阻等。2011年出现一种营养管置入新方式，即经游离LTH远端插入营养管并在胃窦上方处穿过胃窦直入至十二指肠水平部，营养管远端经腹壁孔穿出并固定，LTH两端分别于胃窦和腹壁孔处固定。长期观察结果显示该方法置入营养管是有效的［27］。一项研究显示该技术发生的手术部位感染和机械性肠梗阻的发生率往往较常规营养通道低［28］。此外，还可在术中或体外经LTH置入导管，以用于输液、化疗等。
5.4 治疗门静脉高压 门静脉高压见于肝硬化、门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成等情况。Rex手术作为治疗肝前性门静脉高压的主流治疗方式之一，方法为利用血管替代物两端分别与肠系膜上静脉（或脾静脉）和Rex隐窝处门静脉吻合,以达到分流目的［29］。国内外同行不断对Rex手术进行改良，Tang等［30］将LTH作为分流材料并其内置入支架，结果显示，与传统的Rex手术相比，该方法相对简单，可确保令人满意的血流通路，可降低术后血栓形成和血管闭塞的风险。
5.5 急腹症封闭治疗 治疗急腹症原发病前尽快缓解病人疼痛尤为重要。镇痛有多种方式，其中经LTH封闭治疗为较古老的可迅速缓解疼痛的方法，即于脐与剑突连线中上三分之一处用注射器穿刺至腹壁与LTH间隙后稍进针并注入阿托品1～2 mg（山莨菪碱10～20 mg）+ 2%普鲁卡因4～6 mL混合液，经封闭治疗后3～10 min内大部分病人疼痛可明显缓解。
6 LTH其他应用
6.1 应用LTH进行肝脏牵引 腹腔镜肝切除术是一种高难度手术，术中提供良好的术野难度较大，易出现重要的管道损伤，包括动脉、门静脉、静脉以及胆道损伤等［31］。因此，选择合适的肝脏牵拉方式直接影响手术的顺利进行。Kim等［32］在腹腔镜下采用经LTH牵拉结合肝悬吊法进行左、右半肝切除，发现这种方法不仅便于牵拉、容易暴露术区，而且还能调整切割面方位并保持其在术者易操作的方向。进行左半肝切除时，将LTH牵拉至腹腔左上侧，可使缺血线移至腹腔镜正对方，便于术者操作；同时可使肝中静脉及Ⅳ段分支上移，从而便于安全分离、离断。进行右半肝切除时，将LTH牵拉至腹腔左侧联合肝悬吊法，可充分暴露Ⅴ、Ⅷ段肝静脉分支及右肝管，并得到安全离断，同时便于分离下腔静脉周围肝组织。
6.2 应用LTH进行肝占位性病灶内容物引流 手术切除肝巨大囊性病灶时，病灶不仅严重影响术野，而且还有破裂风险，故术前有必要对其进行减压术前穿刺引流有病灶破裂、囊内容物外溢导致腹腔内转移等风险。因此，Monden等［33］在术中游离LTH远端并将导管插入LTH鞘内，而不使其内脐静脉再通，在超声引导下进入囊腔抽出内容物，进而进行左半肝切除。需要注意该方法只适用于位于左半肝的囊性病灶，且病灶靠近脐板、与LTH有粘连。操作中需保证导管始终在LTH鞘内，以防其穿出鞘外。笔者认为，肝棘球蚴病治疗中可尝试引入该方法，达到术中减压的目的，以便于术中术野暴露，可避免普通穿刺方法导致病灶破裂或棘球蚴外溢污染腹腔。
6.3 应用LTH治疗食管裂孔疝及胸腔内胃迁移、胃食管反流 有报道称常规缝合裂孔成形术复发率高。由于存在一系列相关并发症，一般不推荐使用人工补片修补，多将LTH用于食管裂孔疝的手术治疗。Runkel等［34］将游离的LTH从肝左叶后方向裂孔口靠近，在裂孔缺损前部用不可吸收的缝线以半圆形固定，以达到修复效果。结果显示，该手术方式安全有效、无复发。食管裂孔疝伴胸腔内胃迁移是胃袖状切除术后严重并发症。多项研究结果显示，在胃切除减肥手术中用LTH固定胃-食管交界部于食管裂孔处，能有效防止胸腔内胃迁移和胃食管反流的发生［35-36］。
6.4 应用LTH覆盖肝创面防止胃排空延迟 左半肝切除术后偶尔见胃排空延迟，其原因可能与术中胃移位、术后胃与肝切面正常支撑点的破坏或其间形成粘连有关。Oida等［37］在左半肝切除术后采用游离的LTH覆盖肝创面，以防止胃瘫发生。结果显示，试验组术后胃排空延迟发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明该方法对防止左半肝切除术后胃瘫发生率有效。
6.5 经LTH脑室-腹腔分流 术后导管移位和堵塞是脑室-腹腔分流术后最棘手的问题。对脑室内出血外引流继发脑积水的病人，由于脑脊液内含有血液分解物质，不宜行传统脑室-腹腔分流术，因而可适合行本术式。该术式将分流管周围端置于LTH内，使其有一个固定的部位，克服了分流管在腹腔内粘连、易被包裹致堵塞的缺点。
综上所述，LTH因其解剖学及形态学上特征，在临床上具有多种应用，范围涵盖多种脏器和系统相关的手术。由此可见，LTH被越来越多地应用在肝胆胰手术中作为补片材料、预防措施和插管途径等。然而，LTH应用价值的探索研究目前在各领域均停留在病例报道及回顾性研究，其应用可行性需进一步进行大规模的前瞻性病例对照研究来验证，以发掘其真正的应用潜力。
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（2022-09-12收稿 2022-12-07修回）
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