赵恩昊教授
张子臻教授
【引用本文】赵恩昊，张子臻. 腹腔镜胃切除术后消化道重建方式研究进展[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(9):1061-1065.
腹腔镜胃切除术后消化道重建直接影响病人短期恢复及长期生存质量，是胃癌微创外科领域讨论的热点和难点。无论实施何种胃切除术，术者均不可避免地需要选择合理的消化道重建方式。因此，确保消化道重建的安全、降低吻合口相关短期和长期并发症，对改善病人预后及生存质量具有积极而深远的意义。腹腔镜胃切除术后化道重建方式与传统的开放手术相比，在远端胃切除、近端胃切除和全胃切除术中均有其特有的消化道重建方式。各类重建方式孰优孰劣仍然需要高级别研究证据来证实。在临床实践中，术者须根据病人实际情况，结合术者腹腔镜操作经验，选择安全、有效、合理的消化道重建方式。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81972206，No.82173215，No.82103510）；上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划项目（No.2022-65）；上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项（No.202140458）；上海市自然科学基金面上项目（No.22ZR1438800，No.23ZR1439400）
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海 200127
通信作者：张子臻，E-mail：zhangzizhen@renji.com
1 腹腔镜胃切除术后消化道重建的主要方式和原则
腹腔镜胃切除术主要包括腹腔镜远端胃切除术、近端胃切除术、全胃切除术和保留幽门的胃切除术等。因此，按手术方式划分其相应的消化道重建方式主要有：（1）远端胃切除术。包括Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式（或加Braun吻合）、Roux-en-Y吻合（或非离断式）等。（2）近端胃切除术。包括食管胃吻合（esophagogastrostomy，EG）、间置空肠和双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）。（3）全胃切除术。包括食管空肠Roux-en-Y吻合、空肠间置、双通道吻合等。（4）保留幽门的胃切除术：胃胃吻合。按照重建的途径则包括完全腹腔镜和腹腔镜辅助两种方式，前者指淋巴结清扫和消化道重建均在腹腔镜下完成，仅需稍延长操作孔取出手术标本，后者则需通过辅助小切口完成胃切除或消化道重建，两者相比，完全腹腔镜能更好地降低手术创伤，减少对切口长度的依赖，对于位置较高较深、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有更高的要求［3］。 不论选择何种方式均应传统开放手术相同的原则：（1）在确保肿瘤根治切除的前提下，根据胃的切除范围，选择安全简便的重建方式。（2）确保吻合口血运良好、张力低、肠袢通畅且无扭转，并尽量减少吻合口数量。（3）保持消化道生理通路并兼顾食物储存和抗反流能力。（4）尽量保证术后内镜检查的可能性。
2 腹腔镜远端胃切除术后消化道重建
根据《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》（后简称为指南）推荐率的结果显示，手术途径中全腹腔镜吻合占53.3%，小切口辅助吻合则占46.7%；全腹腔镜吻合的推荐率中Billroth Ⅰ式为3.6%，Billroth Ⅱ式为71.4%，Roux‑en‑Y吻合为21.4%，非离断式Roux‑en‑Y吻合为3.6%。。Billroth Ⅰ式在小切口辅助中吻合方法和步骤基本和传统开放手术一致，在全腹腔镜中则主要包括早期日本学者Kanaya率先提出的三角吻合、国内黄昌明的改良三角吻合、Overlap法和手工吻合。其中，改良三角吻合在闭合共同开口时，将十二指肠盲角提起，置于直线切割吻合器内完整切除，减少了吻合口的薄弱区域；而近期国内王晓娜等［4］报道采用胃十二指肠手工吻合技术，与改良三角吻合比较，可切除更多胃组织，使用吻合器钉仓数目也更少，而术后并发症发生率则差异无统计学意义。行Billroth Ⅱ式吻合时，目前更多学者建议在距胃空肠吻合口10~15 cm处的空肠输入、输出袢之间加做Braun吻合，以减少碱性反流性胃炎的发生，同时也可降低十二指肠内压力，减少十二指肠残端瘘的发生。Roux-en-Y吻合可有效预防和治疗术后碱性反流性食管炎、倾倒综合征等并发症，但全腹腔镜Roux-en-Y吻合操作较为复杂、技术难度大、团队配合要求高，操作不当容易损伤系膜血管，并可能存在术后Roux潴留综合征，而非离断式Roux-en-Y吻合则可以避免上述风险和并发症［5-6］，但需要有不带切割的闭合器，同时存在输入袢再通的可能。 近年来，对于腹腔镜远端胃切除术后采用不同重建方式的比较研究日益增多，在术后短期并发症和恢复情况等方面差异并无统计学意义［7］，但对于远期并发症和病人生活质量方面，其结果却大相径庭。韩国Cui等［8］比较Billroth Ⅱ式加Braun吻合与Roux-en-Y吻合的回顾性研究结果显示，Roux-en-Y吻合术后肠梗阻发生率较高，而术后6个月复查胃镜结果显示两组间胆汁反流差异无统计学意义。但另一项来自韩国的报告进一步延长随访结果则显示，即使Billroth Ⅱ式加Braun吻合，但在术后1年和2年中残胃炎和胆汁反流的发生率仍然明显高于Roux-en-Y吻合［9］。在手术时间方面，两项研究则有相同的结果，Roux-en-Y吻合的手术时间均长于Billroth Ⅱ式加Braun吻合，且差异有统计学意义。近期一项来自我国的研究采用改良的Billroth Ⅱ式加Braun吻合（逆蠕动胃空肠吻合，延长Braun吻合口与胃空肠吻合口之间的距离），术后1年随访胃镜结果的胆汁反流、残胃炎等评分与Roux-en-Y吻合相当［10］。两项来自日本的研究则比较了Billroth Ⅰ式与Roux-en-Y吻合短期和长期的效果，也显示了Roux-en-Y吻合在降低残胃炎、胆汁反流中的优势，但术后肠梗阻发生率也明显增高，而在胆囊结石发生率上则存在不同结果［11-12］。
从指南的推荐率来看，远端胃切除术后的全腔镜吻合已经逐步超越了小切口辅助吻合成为更多外科医师的选择，而回顾性研究的结果也支持全腔镜吻合较小切口辅助吻合具有切口更小、术后疼痛减轻、切口并发症更少等优势的观点［13］。因此，中韩学者合作开展了CKLASS-01研究（NCT03393182），旨在比较完全腹腔镜远端胃切除术与腹腔镜辅助远端胃切除术的安全性、术后病人预后及生活质量，目前仍需等待该研究的结果公布。
就笔者团队的经验而言，腹腔镜远端胃切除术后采用Billroth Ⅱ式加Braun吻合重建方法从确保安全切缘、降低术后并发症发生率、操作便捷等方面来看，已经成为较为主流的消化道重建方式，而采用完全腹腔镜的方式也明显优于小切口辅助的方法，特别对于体型肥胖、肋弓狭小、肠系膜肥厚等病人，优势尤为明显，同时使用可吸收倒刺缝线连续关闭胃空肠吻合和肠肠吻合的共同开口也可以节省使用直线切割吻合器的数量。
3 腹腔镜全胃切除术后消化道重建
不同于远端胃与近端胃切除，全胃切除术后消化道重建方式主要为食管空肠Roux-en-Y吻合。相较于其他吻合方式，该术式具有操作简单、安全性高、并发症少等特点，而且目前文献报道的研究结果并未体现双通道吻合术、间置空肠吻合或附加储袋的临床应用价值［14-15］。而关于选择全腔镜还是辅助小切口进行消化道重建，已有的系统性回顾及Meta分析结果均表明两种方法均安全有效，但全腔镜吻合具有更加美观、手术创伤更小、术后恢复更快等优势［16-19］。笔者建议，在开展腹腔镜全胃切除术初期，尤其是在腹腔镜下缝合技术尚未完全得心应手时，可以选择难度相对较小、更接近传统开放手术吻合方式的小切口辅助吻合；但对于体型肥胖、肋弓狭窄、肝左叶肥大或者肠系膜肥厚等原因导致食管空肠吻合处操作空间狭窄、小切口视野显露困难的病人，则更推荐全腹腔镜吻合。由国内徐泽宽牵头的CLASS-08多中心、随机、对照临床研究目前正在进行中，该研究旨在比较全腹腔镜与小切口辅助两种方式在早期胃上部癌根治性全胃切除术后的手术安全性和生活质量的优越性。 全腹腔镜消化道重建根据吻合方式不同，分为圆形吻合器吻合、直线切割吻合器吻合以及完全手工吻合。指南中对于不同器械吻合方式的推荐率显示，直线切割吻合器为55.2%，圆形吻合器为44.8%。前者吻合方式主要包括、食管空肠顺蠕动侧侧（Overlap）吻合、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）和π型吻合，后者主要包括荷包缝合法、OrVilTM吻合法，反穿刺法。Umemura等［20］文献回顾结果显示，圆形吻合器吻合与直线切割吻合器的吻合口漏发生率分别为4.7%和1.1%，吻合口狭窄的发生率分别为8.3%和1.8%，前者吻合口相关并发症的比率较高。然而，对于何种吻合方式更具优势目前并无定论，主要原因在于已有的回顾性研究大多为样本量较小、单中心的研究，缺乏大样本前瞻性对比研究。基于现有的文献证据及笔者团队经验，建议在保证切缘阴性且保留足够腹段食管（一般要求4~6 cm）的前提下，优先推荐使用直线切割吻合器行食管空肠Overlap吻合。理由如下：（1）无需荷包缝合，操作相对简单，耗时较短。（2）直线切割吻合器吻合后可以使用腹腔镜对吻合口进行检查，确保吻合安全，必要时可以缝合加固。（3）相较圆形吻合器，使用直线切割吻合器吻合后出现吻合口狭窄概率更低［21-23］。（4）π型吻合因为无法在吻合前确认安全切缘，存在一定肿瘤学安全隐患，且已有研究证明π型吻合与Overlap吻合在术后短期疗效并未体现出明显差异［24］。
全腹腔镜的完全手工吻合因技术要求高在国内开展的中心较少，马欣俐等［25］采用1∶1倾向评分匹配法收集112例腹腔镜手工吻合和腹腔镜辅助（圆形吻合器）吻合病人的围手术期资料进行近期疗效的比较研究，结果发现两组病人的围手术期并发症发生率差异无统计学意义，但食管空肠手工吻合的总手术时间和吻合所用时间更短，病人术后疼痛评分更低。笔者认为完全手工吻合不仅需要术者具备丰富的手术经验、掌握熟练的腹腔镜缝合技术，同时需要有较好的助手和扶镜手的配合，以及高清、3D或4K的腹腔镜设备作为硬件支持，在渡过一定的学习曲线后，能成为安全、简便、经济的吻合方式，但是否能全面推动进而广泛开展，至少在现阶段仍然存在一定困难。
4 腹腔镜近端胃切除术后消化道重建
基于近端胃切除术难以避免破坏His角及食管下段括约肌等生理性抗反流结构的情况，因此，消化道重建不仅要有一定容量和储存食物功能的残胃或“代胃”器、维持食物通过十二指肠正常生理通道，并且还需要能有效防止胃、十二指肠液逆流入食管，保留胃十二指肠、近端空肠的分泌、消化及吸收功能。《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》（后简称为共识）推荐目前腹腔镜近端胃切除术后消化道重建主要包括EG、间置空肠和DTR三类［26］。EG具有吻合口少、吻合口张力低、吻合口漏发生率低的特点，且操作相对简单，易于复制推广，是指南中主要推荐的重建方式。但单纯食管残胃吻合，尤其是食管胃后壁吻合，因吻合口狭窄和反流性食管炎发生率较高，已逐渐在临床被弃用［27-28］。食管管状胃吻合可以在保证食管残胃吻合口无张力的同时，保留残胃顶端构成类似胃底的结构，且相比间置空肠和DTR只有一个吻合口，手术安全性更高［29］。Toyomasu等［30］回顾性研究结果显示，胃上1/3的早期胃癌采用腹腔镜近端胃切除食管管状胃吻合，对比腹腔镜全胃切除，在手术时间、出血量及反流性食管炎发生率等方面差异无统计学意义，而病人术后体重、血红蛋白与铁蛋白的水平则明显升高，充分表明近端胃切除术后食管管状胃吻合在病人营养状态和生活质量上的优势，也是共识中专家推荐率最高的EG吻合方式，达到81.8%。近年来，国内外学者设计除了多种旨在重建胃底、抗反流的吻合方式，从最早日本Yamashita等［31］提出食管胃侧壁（side Overlap with fundoplication by Yamashita，SOFY）吻合，到后期的改良SOFY吻合［32］，以及Kamikawa提出的双肌瓣（double-flap technique，DFT）吻合［33］、彭巍等［34］提出的右开襟单肌瓣成形术、王胤奎等［35］提出拱桥式消化道重建、Omori等［36］提出的Tri Double-Flap吻合等，均已有小样本回顾性研究证实其显著的抗反流效果［37］，但因操作相对复杂、对术者及团队的技术要求较高，且适应证较窄（游离腹段食管长度≥5 cm），尚未能广泛开展。同时，上述创新的吻合方式孰优孰劣仍然缺乏头对头的临床研究，因此，在实际工作中，仍应根据病人的实际情况，结合术者经验，在保证肿瘤根治的基础上，个体化选择合适的消化道重建方式。 DTR是共识中推荐率最高的消化道重建方式，到达91.7%，目前，已有多项小样本的临床研究显示DTR的抗反流效果显著优于EG，且病人生活质量更高［38-40］。一项纳入138例胃上1/3 T1N0M0胃癌病人的研究中，对腹腔镜近端胃切除术（DTR）与全胃切除术后进行比较，结果显示近端胃切除组的维生素B12补充量低于全胃切除术组，且有更好的身体与社会功能，在并发症发生率、总体生存率、无病生存率及反流性食管炎发生率方面则差异无统计学意义［41］。韩国KLASS-05研究是一项前瞻性、随机、对照研究，旨在比较腹腔镜近端胃切除（DTR）与腹腔镜全胃切除术的长期临床疗效，包括术后两年血红蛋白水平、术后反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率、发病率和病死率、术后生活质量和3年无病生存率等，期待这项研究的结果能够为腹腔镜近端胃切除消化道重建术式的选择提供高级别的研究证据。
5 展望
随着腹腔镜微创技术的快速发展以及全腔镜技术逐渐成为胃癌外科领域的未来发展方向，临床医师和病人均对胃切除术后消化道重建相关并发症及其所带来的生活质量的改善越发关注。但无论选择何种重建方式，均应该遵循减少术后吻合口并发症和最大限度维持消化道的正常生理解剖的目标，这就要求外科医师熟练掌握吻合器的使用原理和腹腔镜下缝合技术以确保吻合口的安全，必要时可使用术中胃镜检查吻合口，而胃镜操作也将在为未来成为外科医师有必要掌握的一门附加技能。现阶段，从不同胃切除术后吻合方式的选择来看，远端胃切除术后的方式日趋定型，全胃切除术则根据腹段食管长度、全腹腔镜或小切口辅助选择直线切割吻合器或圆形吻合器，而近端胃切除术后的吻合方式目前存在较大争议，主要原因在于各中心初始阶段采用的吻合方式不同，学习曲线和不同吻合方式的熟悉程度不同，总体手术数量积累偏少，很难开展单中心多种吻合方式比较的前瞻性研究。因此，建议先从多中心回顾性研究做起，汇集数据，从中找个不同吻合方式的优缺点，然后再逐步推动多中心临床研究。随着早期胃癌检出率逐步增高，病人的生存时间越来越长，吻合方式对于病人长期生存质量的影响会在未来成为关注的重点，在吻合方式的选择上也会从单纯的力求简单安全到追求尽善尽美，使病人在治疗疾病的过程中最大获益。
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（2023-08-10收稿）
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