通信作者：胡文庆教授（左），刘晖教授（右）
共同第一作者：杨瑞医生（左），宋东阳医生（右）
【引用本文】杨 瑞，宋东阳，崔 鹏，等. 术前内镜下钛夹定位联合术中内镜和冰冻病理检查用于食管胃结合部腺癌腹腔镜手术切缘判定价值研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(10):1155-1158.
术前内镜下钛夹定位联合术中内镜和冰冻病理检查
用于食管胃结合部腺癌腹腔镜
手术切缘判定价值研究
杨 瑞1，宋东阳2，崔 鹏2，魏 伟2，
宗 亮2，乔 鋆2，王 楠2，王 博3，
徐泽坤3，齐韶铭3，胡文庆2，刘 晖2
中国实用外科杂志,2024,44(10):1155-1158
目的 探讨术前内镜下钛夹定位联合术中内镜检查及术中切缘冰冻切片病理检查在食管胃结合部腺癌（AEG）腹腔镜手术中的应用价值。方法 回顾性分析2021年1月至2022年12月长治市人民医院胃肠外科收治的行腹腔镜手术治疗的133例AEG病人的临床资料。所有病例手术切缘判定均采取术前钛夹定位联合术中内镜检查及切缘冰冻切片病理检查的策略。主要观察指标包括胃镜定位时间、切缘阳性率、并发症、住院时间、非计划二次手术率和病死率。结果 术中胃镜定位时间为（4.2±1.3）min，前6例平均定位时间为7.4 min。首次术中冰冻切片病理检查中，4例（3.0%）病人切缘阳性，第2次病理检查结果均为阴性。术中未出现吻合口漏等并发症。术后有4例（3.0%）病人出现声音嘶哑和咽喉疼痛，其中1例伴左侧环杓关节半脱位，经治疗后均缓解。12例病人发生Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症，总并发症发生率为9.0%，均通过保守治疗痊愈，无需二次手术，且围手术期无死亡病例。住院时间为（12.0±4.7）d。结论 对于腹腔镜AEG手术，术前内镜下钛夹定位联合术中内镜及切缘冰冻切片病理检查的组合策略有助于实现肿瘤精准切除和切缘阴性。
基金项目: 山西省卫健委四个一批-重大科技攻关专项项目（No.2022XM02）；吴阶平医学基金会项目（No.320.6750.2020-11-6）
作者单位：1山西医科大学附属运城市中心医院消化内科，山西运城 044099；2山西省恶性肿瘤（食管胃结合部癌）临床医学研究中心 长治医学院附属医院 长治市人民医院胃肠外科，山西长治 046099；3长治医学院研究生处，山西长治 046000
通信作者：刘晖，E-mail:1979509414@qq.com；胡文庆，E-mail:beibeihejiyy@163.com
注：杨瑞和宋东阳对本文有同等贡献，为共同第一作者
1 资料及方法
1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2022年12月长治市人民医院胃肠外科收治的行腹腔镜手术治疗的AEG病人的临床资料。纳入标准：（1）术前病理检查明确诊断为AEG。（2）完成术前内镜下钛夹定位、术中内镜检查及术中切缘快速冰冻病理检查的腹腔镜手术病人。（3）术前临床分期为cT1bN0M0~cT4aN2M0期。（4）年龄18~85岁。（5）美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分为0~2分；（6）病人及其家属同意，自愿手术。排除标准：（1）行开放手术。（2）未完成全腹腔镜下消化道重建。（3）术前诊断为良性肿瘤。根据上述标准，共纳入133例。其中男性110例，女性23例。年龄（65.4±8.2）岁。BMI为23.8±4.3。Laurren分型：肠型42例（31.6%），弥漫型15例（11.3%），混合型76例（57.1%）。Siewert分型Ⅰ型2例（1.5%），Ⅱ型109例（82.0%），Ⅲ型22例（16.5%）。肿瘤T分期：pT1期15例（11.3%），pT2期25例（18.8%），pT3期57例（42.9%），pT4期36例27.0%；肿瘤N分期：pN0期50 例（37.6%），pN1期24例（18.0%），pN2期19例 （14.3%），pN3期40例（30.1%）。本研究经长治市人民医院伦理委员会批准（审批号：2024k007），所有病人均签署手术知情同意书。
1.2 术前内镜下钛夹定位 病人在术前1 d行胃镜下钛夹定位。定位前，需详细了解病人基本情况，包括病人的一般情况和肿瘤相关信息。术前做常规准备，包括禁食、禁水。定位时，病人采取左侧卧位，在最小充气状态下测量病灶上下缘及齿状线距门齿的距离（图1）。定位方法如下［4］：对于cT1期的AEG，在肿瘤上方1 cm处进行标记定位；对于cT2期及以上的AEG，在肿瘤上方2 cm处进行标记定位；对于接受近端胃切除术的病人，需在肿瘤远端3 cm处用钛夹进行标记定位，且切除线应位于钛夹上或下方1 cm处。
1.3 术中内镜及冰冻切片病理检查 病人仰卧全麻后，胃镜主机置于麻醉机对侧。沿舌背正中进镜，进入食管后减少进气并调暗腹腔镜光源。于腹腔镜视野下确认钛夹位置并用亚甲蓝标记预切割线。检查完毕，吸尽胃内残余气体，缓慢退镜，以避免气管插管脱出。最后，沿标记的切割线切除食管或胃壁，并将切除的组织送冰冻切片病理检查。
吻合完成后，再次进行胃镜检查以评估吻合口的通畅性和完整性。观察黏膜的缝合情况，确保缝合线连续无断裂。通过充气检查，可以进一步确认是否存在吻合口漏。同时，检查吻合口区域是否有活动性出血。。
1.4 手术方法 所有病人在术前均通过实验室检查、胃镜检查、病理检查以及腹部CT检查等方法评估确认无远处转移及腹膜种植。腹腔镜手术由同一组经验丰富的外科医师完成。行腹腔镜全胃切除术病人采取的消化道重建方式为食管空肠Overlap吻合或空肠空肠Roux-en-Y吻合，而行腹腔镜近端胃切除术病人采取食管残胃双肌瓣吻合（Kamikawa吻合）、食管管状胃吻合、食管残胃SOFY吻合以及食管残胃Side-overlap吻合。
1.5 观察指标和评价标准 （1）术中情况：术中胃镜定位时间、首次切缘阳性率。（2）术后情况：最终切缘阳性率、胃镜定位相关并发症、总体并发症、术后住院时间、围手术期非计划二次手术率、围手术期病死率。评价标准：（1）病理学分期依据美国癌症联合委员会(AJCC)第8版TNM分期系统。（2）并发症分级采用Clavien-Dindo分级系统。（3）术中胃镜定位时间：从胃镜进入口腔开始至胃镜撤出口腔的时间。（4）首次切缘阳性：术中冰冻切片病理检查首次检测到切缘有癌细胞残留。（5）最终切缘阳性的定义：术后石蜡切片确认切缘有癌细胞残留。
2 结果
2.1 术中情况 133例病人术中胃镜定位时间为（4.2±1.3）min，其中前6例病人的平均定位时间为7.4 min。129例病人在首次冰冻切片病理检查中上切缘阴性，其余4例病人切缘阳性，阳性率为3.0%。4例切缘阳性病人中，2例Siewert Ⅱ型，2例Siewert Ⅲ型；3例低分化腺癌，1例黏液腺癌；肿瘤长径为4~6 cm；cT3期3例，cT4期1例；pT2期1例，pT3期2例，pT4期1例。术前钛夹定位位置均位于肿瘤上方2 cm，而切除线均位于肿瘤上方3 cm。第2次冰冻切片病理检查中，上述4例病人上切缘均呈阴性。术中胃镜检查未发现吻合口漏、出血或狭窄。
2.2 术后情况 （1）所有病人在术前均接受胃镜下钛夹定位，并完成术中胃镜检查确定切缘及吻合口。所有病人均安全结束手术，未出现气管插管脱落或吸入性肺炎等并发症。术后有4例（3.0%）病人出现声音嘶哑，均在拔除胃管后出现，并伴有不同程度的咽喉疼痛。喉镜检查结果显示，其中3例病人的两侧声带活动正常但轻度充血，另外1例病人左侧声带运动欠佳；CT检查发现该病人存在左侧环杓关节半脱位，在接受气道雾化治疗及环杓关节拨动复位术后，病人症状逐渐缓解。（2）12例病人发生Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级的并发症，包括单纯吻合口漏6例，吻合口漏伴消化道出血2例，吻合口漏伴胰瘘1例，消化道出血2例，胸腔积液伴重度肺部感染1例。吻合口漏发生率为6.8%（9/133），总并发症发生率为9.0%（12/133）。12例病人均接受保守治疗后痊愈出院。无非计划二次手术及围术期死亡病例。术后住院时间为7~32（12.0±4.7）d。
3 讨论
随着AEG和早期胃癌病例逐年增加，以及腹腔镜技术逐步成熟，临床对腹腔镜胃癌手术在质量、微创性和功能保留方面提出了更高的要求。切缘的定位及其阴性率成为影响手术结果的重要因素。尽管目前已有多种切缘定位方法，但均存在一定的局限性［5-12］。术前钛夹定位联合术中内镜检查，能够快速、安全地明确切缘位置。同时，通过术中切缘冰冻病理检查，可以在保证根治的前提下，尽可能保留更多的正常组织。此外，内镜提供的高清腔内画面使得在保功能手术中可以及时检查吻合口，早期发现吻合口漏、出血及狭窄等并发症。由于此方法无需特殊检查设备和手术技巧，因而更易于推广和普及。术中内镜与术前钛夹定位的结合，不仅能有效保证腹腔镜胃癌手术的质量控制，还为保功能手术的发展提供了可靠的技术支持。笔者认为，术前内镜下钛夹定位与术中内镜确认不宜合并进行。首先，术中合并进行钛夹定位会因病人体位限制而不便于内镜科医生操作；其次，这种做法可能明显增加术中胃镜的定位时间，特别是在肿瘤切缘难以确定的情况下。因此，将术前钛夹定位和术中内镜确认的步骤分开，有助于确保手术流程的顺利进行和控制手术时间。笔者团队由经验丰富的内镜科医生负责术前及术中定位，经过短期培训后，可迅速掌握术中定位的技巧，在完成5~6次术中内镜定位后，操作时间通常保持在约5 min。这表明，病人体位的变动及气管插管状态下进行胃镜检查需要一定的技巧和学习曲线。 在术前胃镜钛夹定位过程中，依靠镜身的刻度标记距离往往难以获得精确测量，这一问题是内镜科医生普遍面临的挑战。为了提高测量的准确性，笔者团队选择在钛夹钳的前端标记刻度，在实际定位时，使用这些刻度作为参照，从而更精确地测量肿瘤的上缘和下缘与定位钛夹之间的距离。
本研究结果显示，术前钛夹定位联合术中内镜检查在腹腔镜AEG手术中具有一定的应用价值，具体表现在：（1）能够有效降低切缘阳性率。133例病人首次切缘阳性率为3.0%，最终降为0，而既往文献报道未经定位的AEG的切缘阳性率为10.9%~23.8%［13-16］。（2）缩短术中定位时间。本研究定位时间为（4.2±1.3）min，而传统未标记的切缘定位时间为（25.1±10.5）min，采用钛夹联合纳米碳的定位时间为（10.2±2.0）min，钛夹联合术中X线定位的时间为（22.7±11.4）min［9,17］。（3）未增加并发症发生率。本研究中术后总体并发症发生率为9.0%，吻合口漏发生率为6.8%，低于既往研究报道数据（总体并发症发生率22.0%~33.3%，吻合口漏发生率10.0%~13.1%）［18-21］。术后声音嘶哑发生率为3.0%，低于文献报道的27%［22］。此外，环杓关节半脱位的发生率为0.75%，略高于文献报道［23-24］。这可能与术中胃镜操作有关，但由于样本量有限，尚不能确定二者间的直接关系。
本研究术中有4例病人的切缘呈阳性，包括2例Siewert Ⅱ型和2例Siewert Ⅲ型。其中，3例为低分化腺癌（均为进展期），1例为黏液腺癌。术前钛夹定位位置均位于肿瘤上方2 cm，而切除线均位于肿瘤上方3 cm。根据《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024年版）》，对于cT2期及以上分期的Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG，建议食管切缘距肿瘤上缘≥3 cm ［4］。术中切缘阳性可能与以下因素有关：（1）对于肿瘤长径>4 cm的低分化腺癌或黏液腺癌等分化较差的进展期肿瘤，可能存在沿黏膜下浸润的现象。因此，强烈建议术中送冰冻切片病理检查，以确保切缘阴性。（2）术前定位使用的钛夹可能存在标记位置的误差，导致实际标记处距肿瘤边缘<2 cm。（3）由于术中对食管的牵拉，可能导致切除位置出现偏差。针对上述问题，笔者团队将继续优化术前定位技术和术中操作流程，确保切缘安全距离，最大程度降低切缘阳性率。
本研究存在一些局限性。首先，仅为单中心回顾性研究且样本量有限。其次，缺少对照组。此外，本研究未观察病人术后生存时间、复发率和生活质量等长期结局。因此，未来还需要开展多中心前瞻性对照研究评估此定位策略的有效性和可靠性。
参考文献
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［1］ Kano Y，Ohashi M，Nunobe S. Laparoscopic function-preserving gastrectomy for proximal gastric cancer or esophagogastric junction cancer: A narrative review［J］. Cancers (Basel)，2023，15(1): 311.
［2］ 中华医学会外科学分会胃肠外科学组. 吲哚菁绿近红外光成像在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识（2019 版）［J］. 中国实用外科杂志，2020，40(2): 139-144.
［3］ 余江，李国新. 腹腔镜胃癌根治术关键技术标准及评价［J］. 中国实用外科杂志, 2024, 44(1): 61-65.
［4］ 中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业组，国际食管疾病学会中国分会，中国食管胃结合部腺癌研究协作组，等. 食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2024年版)［J］. 消化肿瘤杂志（电子版），2024，16(2):133-152.
［5］ 黄昌明，林国生，黄泽宁，等. 吲哚菁绿标记荧光示踪技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用［J］. 临床外科杂志，2022，30(9): 815-818.
［6］ Tokuhara T，Nakata E，Tenjo T，et al. A novel option for preoperative endoscopic marking with India ink in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: A useful technique considering the morphological characteristics of the stomach［J］. Mol Clin Oncol，2017，6(4): 483-486.
［7］ Wang W，Wang R，Wang Y，et al. Preoperative colonic lesion localization with charcoal nanoparticle tattooing for laparoscopic colorectal surgery［J］. J Biomed Nanotechnol，2013，9(12): 2123-2125.
［8］ Wang R，Wang Y，Li D，et al. Application of carbon nanoparticles to mark locations for re-inspection after colonic polypectomy［J］. Surg Endosc，2016，30(4): 1530-1533.
［9］ 詹红丽，余砾，王蓉，等. 纳米炭联合钛夹标记对于远端胃癌腹腔镜手术的应用价值［J］. 胃肠病学和肝病学杂志，2021，30(10): 1116-1120.
［10］ Matsuda T，Iwasaki T，Hirata K，et al. Simple and reliable method for tumor localization during totally laparoscopic gastrectomy: intraoperative laparoscopic ultrasonography combined with tattooing［J］. Gastric Cancer，2017，20(3): 548-552.
［11］ Kim HI，Hyung WJ，Lee CR，et al. Intraoperative portable abdominal radiograph for tumor localization: A simple and accurate method for laparoscopic gastrectomy［J］. Surg Endosc，2011，25(3): 958-963.
［12］ Park DH，Moon HS，Sul JY，et al. Role of preoperative endoscopic clipping in laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer［J］. Medicine (Baltimore)，2018，97(45): e13165.
［13］ Gao F，Chen J，Wang T，et al. Incidence of microscopically positive proximal margins in adenocarcinoma of the gastroesophageal junction［J］. PLoS One，2014，9(2): e88010.
［14］ Squires MH 3rd，Kooby DA，Pawlik TM，et al. Utility of the proximal margin frozen section for resection of gastric adenocarcinoma: a 7-Institution Study of the US Gastric Cancer Collaborative［J］. Ann Surg Oncol，2014，21(13): 4202-4210.
［15］ Javidfar J，Speicher PJ，Hartwig MG，et al. Impact of positive margins on survival in patients undergoing esophagogastrectomy for esophageal cancer［J］. Ann Thorac Surg，2016，101(3): 1060-1067.
［16］ Kauppila JH，Wahlin K，Lagergren J. Gastrectomy compared to oesophagectomy for Siewert Ⅱ and Ⅲ gastro-oesophageal junctional cancer in relation to resection margins，lymphadenectomy and survival［J］. Sci Rep，2017，7(1): 17783.
［17］ Lee CM，Park S，Park SH，et al. A comparison between two methods for tumor localization during totally laparoscopic distal gastrectomy in patients with gastric cancer［J］. Ann Surg Treat Res，2016，91(3): 112-117.
［18］ Koufuji K，Shirouzu K，Aoyagi K，et al. Surgery and clinicopathological features of gastric adenocarcinoma involving the esophago-gastric junction［J］. Kurume Med J，2005，52(3): 73-79.
［19］ Mine S，Kurokawa Y，Takeuchi H，et al. Postoperative complications after a transthoracic esophagectomy or a transhiatal gastrectomy in patients with esophagogastric junctional cancers: A prospective nationwide multicenter study［J］. Gastric Cancer. 2022，25(2)，430-437.
［20］ 马胜杰，何亮，王权，等. 腹腔镜辅助经腹食管裂孔入路治疗SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌围术期并发症分析(附50例报告)［J］. 腹腔镜外科杂志，2021，26(1): 20-25.
［21］ 洪清琦，王伟，张健，等. 373例完全腹腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效的多中心回顾性研究［J］. 中华消化外科杂志，2017，16(8): 822-827.
［22］ Brodsky MB，Akst LM，Jedlanek E，et al. Laryngeal injury and upper airway symptoms after endotracheal intubation during surgery: A systematic review and Meta-analysis［J］. Anesth Analg，2021，132(4): 1023-1032.
［23］ Wu L，Shen L，Zhang Y，et al. Association between the use of a stylet in endotracheal intubation and postoperative arytenoid dislocation: A case-control study［J］. BMC Anesthesiol，2018，18(1): 59.
［24］ 吴林格尔，申乐，黄宇光. 气管插管后环杓关节脱位的危险因素与诊疗进展［J］ . 中华麻醉学杂志，2019，39 (6): 644-646.
（2024-07-17收稿 2024-09-20修回）
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