临近年底，社交平台上关于“医保额度”的话题又热了起来，“职工门诊统筹额度再不用完，12月底就要清零了”“要抓紧时间用，不然白白浪费了”………官方已辟谣：假的！
01黑龙江发文，严打药店宣传额度年底将清零
近日，黑龙江省医保局发布了《黑龙江省医疗保障局关于规范医保基金使用及禁止年底突击违规刷卡的公告》。
《公告》强调，对于违反以下规定的定点医药机构，一经查实，医保部门将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关要求，依法依规进行处理，直至暂停其医保服务协议或者解除医保服务协议，并与公安、卫健、中医药、药监等部门联合开展深入调查，严重者将依法追究法律责任。
定点医疗机构和定点零售药店须严格遵守以下规定：
1.禁止虚假宣传：不得向参保人员散布错误待遇信息，严禁诱导参保人员不合理就医购药。
2.规范诊疗行为：不得为“清空”门特（门诊特殊疾病）和门统（门诊统筹）额度而开具不必要的处方或违规售药。
3.合理合规服务：不得为非门诊统筹待遇享受人员提供违规医疗服务。
4.保护个人隐私：不得收集、滞留参保人的医疗保障凭证。
5.杜绝诱导消费：不得通过有奖销售、附赠药品或礼品等方式诱导参保人购药。
6.真实报销数据：不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保可报销项目进行报销。
7.禁止欺诈行为：不得传输虚假数据进行医保报销；不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受现金返还、实物或其他非法利益提供便利。
8.遵守协议约定：必须遵循《医疗保障定点医疗机构服务协议》《医疗保障定点零售药店服务协议》等约定的其他条款以及相关服务协议条款。
对于违反上述规定的定点医药机构，一经查实，医保部门将严格按照相关规定和条例，依法依规进行处理，直至暂停其医保服务协议或者解除医保服务协议，并与公安、卫健、中医药、药监等部门联合开展深入调查，严重者将依法追究法律责任。
02 上海官方正式辟谣，内蒙古已有药店被罚
日前，内蒙古呼和浩特赛罕区针对年底部分医保定点机构大肆宣传“门诊统筹年底额度将清零”，误导参保群众集中突击划卡等现象，开展了专项检查，并通报一则典型案例：
据悉，内蒙古某医药连锁有限公司呼和浩特市第八十一分公司被发现门店存在宣传“门诊统筹年底额度将清零”、开展商业促销活动、诱导参保人集中突击划卡、大量购药并进行分解刷卡等问题。按照《呼和浩特市本级定点零售药店医疗保障服务协议》第四十八条第一款，医保局对该药店做出中止协议三个月，追回违规基金的处理决定。
不仅如此，上海市医保局近日也通过官方微信对“个人账户是否会清零”做出解释：根据我国现行政策，参加职工医保的参保人都有医保个人账户，这个账户包括当年度个人账户和往年累计结余账户两部分。
当年账户资金，是在每年7月1日一个医保年度起始时，预先计入医保个人账户的资金；历年结余资金，是在次年6月30日年度末按规定清算计息后，留存在医保个人账户的资金。
每年的财政年度末，当年账户中的剩余资金会自动转入往年累计结余账户，并且这些资金的本金和利息始终属于个人。
至于另一个容易引起误解的“医保统筹额度”，则是指一个自然年度内医保基金可以支付的医疗费用上限，即参保人在一个年度里的报销上限。
这个额度是根据每个自然年度的统计数据来确定的，并且在新的自然年度开始时进行更新，确保参保人能够持续获得充分保障而做出的一种制度安排。
换句话说，2024年结束进入2025年后，参保人的医保统筹年度报销额度将根据2025年新的统计数据进行更新，进入新的自然年度进行计算。因此，并不存在报销额度“清零”、“浪费”等说法。
值得注意的是，门诊统筹报销必须符合门诊统筹政策，且个人需自付一定比例，不允许在没有确诊疾病的情况下报销，参保人不可抱着“不用白不用”的想法盲目使用。
03“套现”医保卡违法，药店需要注意什么？
临近岁末，“年底把剩下的医保额度全部用完，这样才比较划算”成为一些参保人心里的“小九九”。在这种心理之下，加之少数药店人员的“推波助澜”，一些药店出现了市民年底突击购药的情况。
因此，有官方部门向药店提出了“九不得”：
1.不得向参保人员宣传“门诊统筹年终要清零”，诱导参保人员不合理就医购药。
2.不得为清空门特和门统额度乱开处方违规售药。
3.不得为非门诊统筹待遇享受人员违规售药。
4.不得收集、滞留参保人医疗保障凭证。
5.不得采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式，引导、诱使参保人购药。
6.不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销。
7.不得传输虚假数据进行医保报销。
8.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
9.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《巴中市医疗保障定点医疗机构服务协议》《巴中市医疗保障定点零售药店服务协议》约定的其他条款。
与此同时， 针对不法分子通过非法手段利用医保卡进行诈骗的行为，公安机关也在持续加大打击力度。
今年6月，上海市公安局通报了今年以来办理的医保诈骗案件典型案例。其中就包括以有偿借用医保卡为诱饵，让人代为配药，或是诱使下线“参保人”使用医保卡去医院配取药物，再转售套现等违法“套现”行为。
来源：米内零售观察
