荨麻疹性血管炎（urticarial vasculitis，UV）是一种少见临床病理形式，以慢性/复发性荨麻疹样皮疹、组织病理示白细胞碎裂性血管炎为典型特征。
UV病变不仅限于皮肤，亦可累及肌肉骨骼、肾脏、肺部、胃肠道、眼部等系统器官。
1流行病学
UV具体患病率不详。
瑞典估计年发病率约0.7%，点患病率为9.5/1000000（2015年）。
有研究发现，伴慢性荨麻疹皮损者估计患病率约2%-20%，其中约5%满足白细胞碎裂性血管炎的组织学标准。
UV更常见累及女性。发病高峰为生命的第4-6个十年。儿童受累罕见，婴儿受累更罕见。
2发病机制
UV被认为是由免疫复合物介导的III型超敏反应所致。其中抗原成分可为内源性或外源性，免疫复合物通过经典补体激活途径激活补体，产生C3a及C5a，进而诱导肥大细胞脱颗粒、释放趋化因子及细胞因子，这可解释约50%UV患者存在的持续＜24h的血管性水肿与真性荨麻疹皮疹，但此类皮疹不应与典型UV＞24h皮疹相混淆。此外，中性粒细胞释放的蛋白水解酶等亦参与UV典型组织损伤及水肿的发生。嗜酸性粒细胞亦参与UV发生，UV中嗜酸性粒细胞浸润比荨麻疹更显著。有研究发现IL-1参与UV发生，亦提示IL-1抑制剂潜在治疗价值。
UV病因常未知，诸如药物、感染、自身免疫性结缔组织病、骨髓增殖异常综合征、恶性肿瘤等均有报道可触发UV。
药物：
西咪替丁、地尔硫卓、碘化钾、氟西汀、NSAIDs、甲氨蝶呤、替米沙坦、依那普利、左乙拉西坦、非处方减肥药、抗COVID-19 mRNA疫苗等；
感染：
链球菌、结核、乙肝、丙肝、EBV、支原体、COVID-19、流感病毒A/H1N1、阴道滴虫病、莱姆病等；
自身免疫性疾病：
SLE、干燥综合征、类风湿关节炎、炎症性肠病、Schnitzler综合征、Muckle-Wells综合征、IgG4相关性疾病等；
需注意，部分UV满足SLE诊断标准，故有学者认为两者或为谱系病变。
恶性肿瘤：
多发性骨髓瘤、骨髓增殖异常综合征、结肠腺癌、印戒细胞癌、肾癌、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌源性转移性畸胎瘤、慢性淋巴细胞性白血病等；
有报道示冷接触部位可诱发UV，此类患者应筛查冷球蛋白等。
环境暴露；
遗传因素：
有家族性低补体血症性荨麻疹性血管炎综合征报道，有研究发现此类患者与DNASE1L3纯合性移框突变相关。
3临床表现
3.1皮肤表现
UV最常表现为经典性质硬风团，与慢性特发性荨麻疹难以鉴别。不同于后者皮损常于2-8h内缓解（最多24h内），UV皮疹常持续＞24h至数天，皮疹消退后遗留瘀斑性色沉。这些风团常无或仅部分变白，伴中央呈深红色或棕色斑疹。单个UV皮损直径0.5-5cm，而真性荨麻疹皮疹可融合成片（＞10cm）或匐行性。UV皮损常伴疼痛和/或烧灼感，而非真性荨麻疹的常见瘙痒。
UV平均发作时间为4-8周，30%-40%UV可于1年内缓解。慢性UV可持续数月至数年。
3.2系统症状
更常见于低补体血症性UV或表达抗C1q抗体者。
肌肉骨骼症状：
关节痛、肌痛，为最常见皮肤外表现。
肾脏：
约累及20%低补体血症性UV，亦有报道示受累率为9%-60%；
最常见表现为肾小球受损，其中膜增殖性肾小球肾炎最多见，毛细血管外、膜外、肾小球系膜、新月形、局灶增殖性、节段性透明变性肾小球肾炎等亦有报道；
部分患者可见弥漫性间质受累；
最常见肾脏症状为血尿、蛋白尿，少数最终可发展至肾衰而需血液透析；
幸运的是，即便伴泛发性肾脏病变，其预后亦相对较好。
肺部：
约20%-30%可发生慢性阻塞性肺疾病（COPD），其中低补体血症性UV中COPD发生率可高达50%；
最常见于吸烟的年轻缓和，伴低补体血症性UV病变更广泛；
UV在COPD发生中的作用尚未知。
胸膜炎：
常表现为胸痛、气短；
常治疗抵抗，部分患者甚至需要肺移植，倾向于岁疾病进展而恶化。
肺部受累，尤其是在吸烟者中，与较差短期预后相关，为UV死亡率主要病因。
上呼吸道受累（喉部水肿）亦可见。
胃肠道：
可见于30%患者；
常表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻；
肠道缺血亦有报道。
（乙状结肠管壁环形增厚）
眼部：
葡萄膜炎（后葡萄膜炎）、巩膜外层炎、结膜炎；
可见于10%UV患者、30%低补体血症性UV患者；
其他：
心包炎、心包积液、假性脑瘤、颅神经麻痹、横贯性脊髓炎等。
4实验室表现
ESR升高、低补体血症为最常见UV实验室异常。
依据补体情况，UV可分为低补体血症性UV与正常补体血症性UV。正常补体血症性UV预后更高，系统受累较少。低补体血症性UV合并症风险更高。低补体血症常提示潜在系统性疾病。
UV中可检测出循环性免疫复合体、自身抗体（包括抗C1q），可见于50%低补体血症性UV及100%低补体血症性荨麻疹性血管炎综合征。部分研究发现UV中抗甲状腺抗体患病率高于慢性自发性荨麻疹患者，但其意义未明。
其他相关实验室检查包括全血细胞计数、生化、肌酐、肝功能、尿常规、肾功能、抗核抗体等。抗DNA酶B亦有价值，其常见于链球菌感染后。伴相关症状者，可考虑行胸部X线、肺功能检查。
血清D二聚体水平升高。
约半数低补体血症性UV可查见抗核抗体。
5组织病理
UV表现为白细胞碎裂性血管炎，最常累及皮肤毛细血管后静脉。
常可见真皮血管损伤（内皮细胞肿胀、管腔闭塞）、白细胞碎裂、核尘、红细胞外溢，管壁纤维素样变性亦可见；血管壁及血管周可见炎症细胞浸润，一般由中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞构成。随着皮损进展，浸润细胞由中性粒细胞或嗜酸性粒细胞转变为淋巴细胞。
免疫病理示血管壁常见IgM及IgG沉积，少数可见IgA、C1q、C4、C3、纤维蛋白原沉积。
典型UV组织病理表现可持续24-48h，故选择理想皮损活检对诊断至关重要。过早、过晚、系统治疗均可影响组织学表现。
低补体血症性UV相比于正常补体血症性UV，血管周及间质内嗜酸性粒细胞与中性粒细胞浸润、中性粒细胞计数、红细胞外渗、核尘形成更广泛。低补体血症性UV更常见中性粒细胞为主的浸润，而正常补体血症性UV更常见嗜酸性粒细胞为主的浸润。
6诊断
依据皮损、病史等可临床诊断UV。
皮损活检为UV诊断金标准。
需与慢性特发性荨麻疹、Well’s综合征、游走性红斑、肿胀性红斑狼疮、多形性荨麻疹、Schnitzler综合征、大疱性类天疱疮的荨麻疹期等鉴别。
7治疗
开始治疗前，需先解决潜在病或诱因。
常用一线用药：口服抗生素（多西环素）、秋水仙碱、氨苯砜。
伴SLE者可考虑羟氯喹。
NSAIDs可治疗肌肉骨骼症状。
抗组胺药对多数UV无效，但可辅助治疗伴血管性水肿及真性荨麻疹者。
免疫抑制剂（甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素）常被用作二线用药。与激素联用效果更加，尤其适用于顽固性病例。环磷酰胺亦有应用，但其毒性限制其使用。
激素常有助于控制皮肤或系统症状，一般适用于中重度患者或其他一线治疗失败时。可有效缓解约80%患者的皮肤病变，亦可改善关节、眼部、胃肠道、肺部症状。
部分生物制剂尤其适用于对传统治疗失败的顽固性病例。利妥昔单抗，常与激素、羟氯喹、环孢素联用，可产生更高应答率。奥马珠单抗，尤其可有效治疗正常补体血症性荨麻疹性血管炎。IL-1拮抗剂（阿那白滞素、康纳单抗）、IVIG亦有应用报道。
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