作者：赵长林
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赵长林教授
国家三级教授 肿瘤学博士
大连大学附属新华医院主任医师
大连结肠与直肠癌诊疗基地负责人
大连市社区卫生服务研究会副会长
大连市卫生服务研究会 肿瘤防治专委会主任委员
辽宁省抗癌协会第四届大肠癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会辽宁省胃癌专业委员会常务委员
中国医学教育协会腹部肿瘤专委会辽宁基地常务委员
中华普通外科学文献（电子版）第三届编辑委员会编委
中华结直肠疾病电子杂志第二届编辑委员会特邀审稿专家
引言
2024年4月，国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cance，IARC）在《美国癌症协会：临床医师癌症杂志》（CA：A Cancer Journal for Clinicians）杂志发布了《2022年全球癌症统计：全球癌症流行病学数据库（GLOBOCAN）对185个国家36种癌症的全球发病率和死亡率的估计》（IF：254.7）。2022年全球癌症新发病例1996.5万，全球癌症死亡数为973.7万。2022年中国癌症新发和死亡病例分别占全球癌症发病和死亡总数的24.2%（482.5万/1996.5万）和26.4%（257.4万/973.7万）。
2022年，GLOBOCAN发布的数据显示，结直肠癌新发病例数192.61万（9.6%），位居全球癌症第3位；死亡例数90.39万（9.3%），是全球癌症相关死亡的第二大原因，其发病率和死亡率均保持在较高水平，这不仅给公共卫生系统带来了巨大挑战，也对医疗资源的分配和利用提出了更高的要求。预计到2040年，全球结直肠癌负担将增加到每年320万例新发病例及160万例死亡病例，与2020年相比，将分别增加63%和73.4%。早发性结直肠癌（Early-onset colorectal cancer，EOCRC）发病率逐年上升已得到全球研究的验证。据美国流行病学和最终结果监测的数据库（1975-2010年）关键分析，预计到2030年，EOCRC中20～30岁队列的结肠癌和直肠癌发病率将分别增加90%和124.2%。
2022年，中国结直肠癌发病例数增加至51.71万例，位居中国恶性肿瘤第二位；中国结直肠癌死亡例数为24万。其中男性位居中国恶性肿瘤死亡例数第四位、女性位居第二位。EOCRC在中国也呈逐年上升趋势。结直肠癌已经成为严重威胁人们健康的癌症。随着医疗技术和治疗手段的进步，特别是近年来结直肠癌筛查与早诊早治的不断推进，结直肠癌5年生存率有所提高。
2024年6月，中国国家癌症中心在《癌症科学进展》期刊发布了2019-2021年中国所有癌症的5年相对生存率为43.7%；结直肠癌5年生存率为55.7%。不论是所有癌症的5年整体生存率，还是结直肠癌5年生存率都与日本、美国和英国等发达国家有较大的差距。
如何理解癌症5年生存率？
什么是癌症5年生存率？它有什么作用？说起“癌症5年生存率”，很多患者和家属都不大了解，甚至还有患者家属问医生“如果得了癌症，就只能活5年吗？”。其实，癌症5年生存率是指癌症患者从确诊为癌症之日起生存达到5年的概率。它是医学领域一个重要的统计指标；它代表了癌症患者在确诊后的5年内生存的比例，在临床医学领域，癌症5年生存率常被用来评估癌症综合治疗的效果和预后情况；它可以帮助医生和患者了解某种癌症的治疗效果和生存期望。癌症5年生存率并不是指每位癌症患者的具体预后，而是基于某种癌症患者群体的5年生存和预后大数据统计的结果。实际上，癌症确诊后通过多学科综合治疗，生存达5年以上的患者随处可见，早期结直肠癌患者5年生存率可超过90%。因此，临床医生所提到的5年生存率，并不是指癌症患者只能活5年，而是指癌症患者治疗后生存时间能超过5年的概率，5年生存率越高，说明治疗效果越好，其预后也越好。
对于经根治性手术切除的癌症患者，约80%的复发或转移事件发生在根治术后3年内。如果癌症患者在根治术后5年没有出现复发或转移，发生复发或转移的风险就很低了，一般可认为是临床治愈，但不并代表完全没有复发或转移的风险。因此，在全球癌症治疗领域，常用5年生存率来评估癌症治疗的效果，还可以用5年生存率比较不同国家或地区的癌症治疗水平。
2018年5月，《柳叶刀-全球健康》期刊发布《2003-2015年中国癌症生存率变化》的报告。癌症5年整体生存率：中国为40.5%；英国为54.3%；日本为65.8%；美国为67.1%（图1）。
图1. 中国与美国、英国、日本癌症整体5年生存率比较
2022年，中国癌症患者总体生存率数据公布：到2022年，我国癌症患者的总体5年生存率已经从2015年的40.5%上升至43.7%。
癌症5年生存率与分期密切相关。依据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期系统，癌症通常分为：I期、II期、III期和IV期。2019年日本国立癌症研究中心公布了早期消化道癌症5年生存率数据（图2）。
图2. 2019年日本早期消化道癌症5年生存率数据
结直肠癌5年生存率比较情况
2013年~2022年，全国肿瘤登记中心及IARC发布2022年结直肠癌发病和死亡数据，分析中国近10年结直肠癌发病及死亡趋势及国内外防治策略。2013年~2022年，结直肠癌整体发病例数由2013年34.79万例增长到2022年的51.71万例，在全国恶性肿瘤发病顺位由第四位上升为第二位，结直肠癌死亡病例由2013年16.49万增长到24万，死亡顺位由第五位上升至第四位。由此可见，中国2013年~2022年近10年结直肠癌呈现较高的发病和死亡水平，随着中国社会经济的快速发展和社会老龄化，结直肠癌的疾病负担越来越重，防控形势复杂而严峻。
结直肠癌5年生存率的变化
近20年来，在癌症领域所做的所有努力，都是为了提高癌症患者5年生存率。随着结直肠癌筛查与早诊早治的推广、综合治疗手段及抗癌药物的不断进步，全球结直肠癌患者5年生存率保持稳定或呈上升趋势。
2018年3月，《Lancet》（柳叶刀）期刊在线发布了《2000年～2014年全球癌症生存分析（CONCORD-3）》（IF：98.4）研究结果。来自全球71个国家接近4000万的18种癌症患者的癌症生存趋势分析，可以看到中国与发达国家还是有一定差距的。总体而言，全球各种癌症5年生存率都有所提高。中国结直肠癌平均5年生存率为56.9%；韩国结直肠癌平均5年生存率为71.45%；日本结直肠癌平均5年生存率为72.5%。日本、加拿大、澳大利亚和法国等国家的结肠癌5年生存率提高了5%~10%；中国、以色列、韩国和英国等国家的结肠癌5年生存率提高均>10%；加拿大、以色列、韩国和挪威等国家的直肠癌5年生存率提高均>10%；中国、韩国和斯洛文尼亚等国家的直肠癌5年生存率增幅均>20%。同期，美国结直肠癌的平均5年生存率基本稳定在60%左右，其增幅<5%。不同地区的结直肠癌筛查与早诊早治以及获取优质医疗资源的差异可能是导致5年生存率存在较大差距的原因。
结直肠癌5年生存率比较
中国结直肠癌Ⅰ期5年生存率在90%以上；Ⅱ期5年生存率在70%左右，Ⅲ期5年生存率在30%～50%，Ⅳ期5年生存率在10%左右。日本结直肠癌Ⅰ期为98.7%，Ⅱ期为96.2%，Ⅲa期为91.9%，Ⅲb期81.8%，Ⅳ期为22.9%（图3）。
图3. 日本I～IV期的结直肠癌5年生存率比较
美国结肠癌的平均5年生存率为63%，早期为91%，中期为72%，晚期为13%；直肠癌的平均5年生存率为68%，早期为90%，中期为74%，晚期为17%。
如何提高结直肠癌5年生存率？
结直肠癌筛查与早诊早治在提高5年生存率中发挥重要作用
I期的结直肠癌手术后通常预后良好，5年生存率高达90%以上，这就充分证明了结直肠癌筛查、早期诊断、早期发现和早期治疗对提高结直肠癌5年生存率的显著效果，治愈的可能性较高。I期直肠乙状结肠交界癌患者手术后的5年生存率可达99.5%，充分证明I期直结肠癌，经早诊早治后，5年生存率非常高。I期直肠上段和下段癌手术后的5年生存率为97.9%，保持在较高水平。I期肛管癌手术后的5年生存率为95.8%，同样显示了早诊早治的显著效果。
随着癌症的发展，分期的增高，结直肠癌5年生存率逐渐降低。II期的结直肠癌患者的5年生存率与I期相比有所下降，II期不同部位的结直肠癌5年生存率有所差异，但总体上都低于90%。III期的结直肠癌患者因发生区域淋巴结转移，使治疗难度增加。区域淋巴结转移的数目越多，治疗难度就越大，治疗效果也就越差，并且容易复发或发生远处转移，其5年生存率显著下降。IV期的结直肠癌患者通常伴有一个器官或结构的远处转移（IVa期），或者多个器官或结构的远处转移（IVb期），或者腹膜转移（IVc期）。中国结直肠癌患者就诊时约85%为中晚期，其中IV期的结直肠癌患者5年生存率大约为10%。
除了癌症的分期，IIb期～III期结直肠癌，特别是III期患者手术后的辅助治疗同样对患者的5年生存率有显著影响。辅助放化疗能够降低复发的风险，并提高生存率。局部进展期直肠癌（c/pT3-4bN1-2M0）的距肛12cm以内的直肠癌患者手术后辅助放疗和化疗可降低局部复发率，提高5年生存率。对于通过癌症基因检测筛选出的适合靶向药物治疗，或免疫治疗的优势患者群体，可以显著延长生存时间。
结直肠癌多学科综合治疗是提高5年生存率的有效手段
多学科治疗（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）、转化治疗和新辅助治疗及全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）等新的诊疗模式和新的综合治疗手段在提高结直肠癌5年生存率中发挥了重要作用。对于初诊即为晚期或转移的癌症患者，经多学科会诊为潜在可手术切除的部分患者可以通过转化治疗，达到可手术的标准时，同样有机会达到根治性切除，例如结直肠癌肝转移潜在可切除的患者，经转化治疗和综合的辅助治疗，目前5年生存率可达到30%-40%。
降低结直肠癌术后复发率是提高5年生存率的有效对策
结直肠癌手术后5年生存率是一个复杂问题，涉及多种因素。结直肠癌根治性手术是结直肠癌综合治疗中的主要手段，新辅助/转化治疗和术后以辅助治疗（化疗、放疗、放化疗）等为主的综合治疗方法降低了术后复发率，但术后仍有患者会出现复发或转移。术后复发是严重影响5年生存率的主要因素之一，也是导致结直肠癌患者死亡的主要原因之一。因此，结直肠癌术后复发已成为综合治疗中的难点和热点问题，受到全球的关注。
在一般情况下，获得5年生存的患者群体在很大程度上达到了临床治愈，但并不等同于癌症完全治愈，只是在临床上没有出现与癌症相关的症状，在现有的癌症专项检查上未见异常改变。近年的研究结果显示，在综合治疗后的癌症患者体内还存在癌症微小残留病灶（Minimal Residual Disease，MRD），目前还不能被内镜和影像学检查发现。因此，不排除有部分癌症患者在治疗5年后有复发的可能性。那么，结直肠癌术后复发时间和术后复发率是多少？
（1）
结直肠癌术后复发时间和常见的复发部位
结直肠癌根治性手术后的患者约30％～50％会出现复发或转移。复发者约80％～90％发生在术后2～3年以内，术后2年内是复发率最高的时期。仅有5％的患者发生在术后5年以上。结直肠癌根治术后局部复发即原手术范围内的复发约为35％，包括吻合口、区域淋巴结、腹腔等；直肠癌Dixon术后以吻合口复发多见，Miles术后多以盆腔、会阴部复发为主。早期发现的复发病灶或转移病灶一般是孤立的，或称为寡病灶；晚期发现的复发病灶或转移病灶常常是非孤立的，多病灶、多部位、邻近器官或结构受累。
（2）
结直肠癌分期与术后复发率
结直肠癌分期主要是根据肿瘤的大小、浸润深度、范围、邻近器官或结构受累情况、局部和远处淋巴结转移、远处转移等情况来评定分期。目前，国际上通用的病理分期采用国际抗癌联盟/美国联合癌症委员会（UICC/AJCC）TNM分期系统，T代表肿瘤的大小或浸润深度、邻近器官或结构受累情况；N代表有没有淋巴结转移，淋巴结转移的数目和部位；M代表有没有远处器官的转移，转移的部位和数目，将三组数据组合起来就能得到TNM分期。手术之后，病理科医生会依据TNM分期系统进行病理诊断，在出具患者的病理报告中，详细记录了肿瘤I期、II期、III期、IV期（手术中发现或病理证实）分期情况。
一般Ⅰ期患者肿瘤较小，侵犯结直肠黏膜层或黏膜下层，浸润较表浅，没有淋巴结转移，术后5年复发率仅为5%。当结直肠癌转移至区域淋巴结时，依据肿瘤浸润深度和邻近器官或结构受累情况及转移淋巴结数目、部位进一步划分为II（a、b、c）期或III（a、b、c）期，术后容易复发，特别是合并有肥胖、高脂血症、2型糖尿病等代谢综合征的结直肠癌患者，因自身免疫机能低下，即使在术后给予辅助治疗复发几率也高，甚至发生远处器官转移。Ⅳ期患者不仅有区域内淋巴结和区域外淋巴结转移，还可有远处器官转移。有部分IV期患者，经MDT推荐新辅助治疗或转化治疗后评估可行根治性手术联合辅助治疗，但目前其术后复发率的确切数据尚未见报道。
2021年，有文献报道，结直肠癌术后5年复发率：I期为5%；II期约12%～15%；III期33%～35%（图4）。直肠癌的复发率高于结肠癌。Cathal等报道结肠癌、直肠癌的复发率分别为33％、42％。由此可见，随着结直肠癌术后病理分期增高，II期、III期患者术后复发率亦随之增高。
图4. I～III期结直肠癌术后5年复发率
降低结直肠癌术后复发率的有效对策
1. 结直肠癌筛查、早期发现、早诊早治是降低结直肠癌术后复发率最为有效的对策。我院结直肠癌筛查与早诊早治团队，自2015年开展大连市结直肠癌组织性筛查（小范围）/机会性筛查与早诊早治项目，初步实践经验证明，结直肠癌筛查与早诊早治效果好，I期的结直肠癌术后复发率仅为5%。
2. 结直肠癌多学科规范化综合治疗是降低结直肠癌术后复发率最为有效的模式。结直肠癌MDT在结直肠癌规范化综合治疗中发挥了重要作用，坚持先进的医疗理念，遵循“结肠/直肠癌诊疗指南”精准检查，精准的术前分期，为结直肠癌患者提供科学、规范、合理、适度及个体化综合诊疗和护理。以精湛手术技术，实施精准手术为主的综合治疗和精心护理及完善的术后管理是降低术后复发率最为可靠的保证。此外，有文献报道，全直肠系膜切除术（Totalmesorectal excision，TME）可使术后复发率由原来的＞30％降至3％～11％。
3. 目前，通过液体活检（NGS）的循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）突变检测技术检测结直肠癌患者综合治疗后的MRD，即ctDNA-MRD，辅助医生精准制定治疗决策，用于指导II-III期结直肠癌辅助化疗已成为热点。在术后复查的场景中，ctDNA-MRD能比癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和影像学更早预测复发，有可能改变未来术后监测的临床常规，前瞻性干预结直肠癌术后复发的临床研究结果令人期待。
4. 基于结直肠癌的特点，规范复查与随访是降低结直肠癌术后复发率的有效手段和措施。大量临床证据显示规范复查与随访具有很多优势，不仅能使术后复发病灶更早的被检查出来，还能较早地治疗术后复发病灶使患者生存获益，并可节省诊疗费用。因为结直肠癌患者接受根治性手术后并不是治疗结束，万事大吉了，还需要依据术后病理分期决定是否进行辅助治疗，很多患者可能存在复发风险，复查与随访可使继续治疗成为可能，如能及时发现早期局部复发病灶根治性切除率为2％～14％。还有报道采用以结肠镜为主要手段的术后复查与随访可使局部复发的根治性切除率提高到40％，对降低癌症复发和提高5年生存率具有重要意义。但关键的问题是结直肠癌术后患者应高度重视术后复查与随访，决不可轻视、不闻不顾、置之不理。不论是哪种情况，都需要在治疗后5年之内和5年之后，定期复查与随访，防止癌症复发。应合理地选择复查与随访方法和规范实施复查与随访计划：从术后两周左右进行首次复查，主要看有没有术后并发症和营养状态的调整是否到位；I期术后患者：每6个月一次，共5年；II～III期术后患者和IV期复发病灶根治性切除/毁损后患者：每3个月复查一次，一直到术后3年；术后第4～5年一般每6个月复查一次，术后第六年开始每年一次复查与随访，有益于预防癌症复发和提高5年生存率。
结 语
结直肠癌手术后5年生存率是一个复杂问题，涉及多种因素。结直肠癌术后复发或转移是患者必须面临的生命悠关的重要问题。应大力推广癌症筛查与早诊早治、MDT团队密切合作，为中晚期结直肠癌患者提供个性化综合诊疗方案。尽管无法准确预测每位患者的具体生存时间，但通过多学科综合治疗及精心护理，许多结直肠癌患者能够提高生存时间。为了降低结直肠癌术后复发风险，提高术后5年生存率和患者生活质量，不断深入探讨降低结直肠癌术后复发的有效对策具有重要意义。同时要告诫结直肠癌术后患者要高度重视定期复查与随访，严遵医嘱，不能掉以轻心，并应养成良好的生活习惯和健康的生活方式，保持愉悦的心态和健康体重，适度适量的运动，在持久的抗癌路上与医护人员携手并行，为降低结直肠癌术后复发率，提高术后5年生存率和实现健康生活的目标而共同努力。
审校：Uni
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