反股骨粗隆间骨折：避免踩坑的几点提示

严格评估骨折形态的重要性怎么强调都不为过。除了骨盆前后侧（AP）和股骨全长片外，专用的髋关节片对于评估骨折特征和比较对侧股骨近端解剖结构也至关重要。确定患者大转子与股骨头关系对骨折复位至关重要。股骨全长片还可用于评估股骨弓，较矮的患者股骨弓可能会非常明显，而且可能与髓内装置不匹配。CT扫描很少有必要，但在逆转子骨折中特别有用，可以评估从侧壁尾部到股骨颈基底部的非移位骨折线。此外，评估侧壁钉的位置可以帮助规划准确的放置（图1）。

图1所示。A，左侧反股骨转子间骨折的正位x线片。B, CT扫描显示有一条额外的骨折线（箭头）将大转子和股骨颈分开。C，轴位CT扫描显示通过近段的多个骨折平面。D，轴位CT扫描显示骨折位于后方，而它在正位x线片上直接表现为外侧。CT，计算机断层扫描。

植入物设计不断发展，先前的研究表明，骨科医生越来越多地转向使用头髓装置，而不是滑动髋关节螺钉来治疗股骨粗隆间骨折。反向骨折模式尤其不适合使用滑动髋关节植入物，研究显示其失败率高达 56%，通常继发于内侧轴向移位或锁定螺钉切出。虽然治疗的主要方式已经变得更加明确，使用短钉和长钉固定仍然有些争议。传统上，使用长髓钉一直是治疗反向骨折模式的标准。在Irgit等人的研究中，使用长髓内钉治疗股骨反粗隆间、横骨折的成功率为92% ，其中8%需要再次手术。然而，在Okcu等人的随机对照试验中，“标准”（24 cm）和“长”（34-42 cm）头髓钉的再手术率没有差异。作者倾向于使用长头髓内固定，因为短钉（17—18厘米），特别是对于股骨近端骨外伸较大的患者，可能允许在股骨近端内“切出”植入物，容易发生内翻塌陷。相反，短钉（17-18 cm）具有术中时间短、出血量少、透视使用少的优点，同时避免了可能导致股骨前远端穿出的股骨弓和假体不匹配的担忧。

在髓内植入物的设计有了不断的进步，特别是集成双交锁螺钉结构的发展。开发一体化双拉力螺钉植入物的目的是提供优越的骨折块间加压、抗旋转和减轻内翻塌陷。在Serrano等人进行的一项回顾性研究中，与单螺钉植入物相比，一体化双交锁螺钉植入物在股骨颈缩短和颈轴干方面的效果更佳。具体来说，他们发现在稳定和不稳定的转子间骨折模式中，集成的双螺钉结构都能显著减少股骨颈缩短和股骨颈内翻。尽管重建钉不是固定角度的装置，可能会出现 "Z效应 现象，即在受力过程下螺钉向外侧移位，而上螺钉向内侧移位，但通过将双螺钉固定在头部，重建钉也能提供一定的抗旋转。现在，一些较新的重建钉植入设计允许使用固定螺钉来防止顶部螺钉滑动，这可能有助于避免 "Z效应。此外，在 Makki 等人的研究中，与头髓内钉相比，重建钉在治疗反向倾斜模式时并发症更少，愈合时间更短。

与传统的转子间骨折不同，这些骨折的远端肢体通常需要外旋以配合近端肢体的外旋，因此对这些骨折形态进行复位尤其具有挑战性。正如Klima所讨论的，在反股骨转子间骨折中，骨干内旋可能导致内侧股骨距复位不良和沿后皮质的间隙。此外，在仰卧位时，近段出现外展。在使用骨折手术床时，这使得进针点相当后置，难以获得进针点和钉道。尽管存在这些限制，但使用Schanz钉和/或复位钳，从而实现复位，使股骨近端作整体移动。可以更容易地确保正确的进针点。将患者侧卧在可透视床可以帮助克服近段的一些变形力。然而，需要注意的是，在侧位时，远端节段经常内收，需要在大腿近端和内侧使用一个垫子。此外，远端节段的移位并不罕见，因为股骨干在重力作用下内收（图2)。侧卧位的其他优势还包括为开放式手术提供了有利的环境，重力有助于手术的暴露。

图2。A，侧位患者的AP透视图，显示远段内收。B，将垫子置于大腿近端内侧后的AP透视图，显示外展和骨折复位改善。

可以使用复位钳这个强大的工具帮助复位。当使用复位钳时，必须注意侧壁尖钉的轴向位置，并确保钳的侧齿与骨碎片啮合（图3)。同样重要的是预测未来股骨颈内的钉子和拉力螺钉位置，因为经常会干扰钉子的置入。由于钉子的必须经常适应颈部固有的前倾，因此放置稍微靠后，复位钳通常与钳柄一起放置，尽可能向前，以避免将来在放置钉子时干扰。其他辅助工具，包括球钉和骨钩，可以单独使用，也可以与夹钳结合使用，以促进复位（图4)。

图 3.A，AP 片显示右侧反股骨转子间骨折。B，定位放置夹钳的最佳位置。C，复位钳置入显示骨折复位情况有所改善，但骨折间隙仍然存在。D，收紧夹钳，显示骨折复位情况有所改善，复位钳的外侧尖头与侧壁尖头适当啮合（箭头）。

图4。A, AP透视显示用于复位侧壁的球状顶棒。B, AP透视显示使用骨钩和复位钳促进复位。

虽然复位通常是成功治疗这些骨折的关键，但维持适当的复位同样重要且具有挑战性。在从股骨颈外侧壁到股骨颈基部有额外的轻度移位骨折的情况下，通过扩髓钻可以“楔入”近端节段，导致复位不良。这种情况可以在临时固定后重新通过扩髓来解决，通常是在将来放置钉子和铰刀的前方放置一根导丝。笔者的首选方法是使用起始钢丝进行临时固定（图 5）。合理地使用钢丝可以产生很大的力量（图6）。在Hantouly等人的荟萃分析中，当用于治疗转子下骨折和反转子间骨折时，环扎钢丝与较短的愈合时间、较低的内翻复位不良发生率和较低的并发症相关。笔者更倾向于使用反向钢丝环扎进行临时固定，因为斜形钢丝往往会在最终植入种植体后 弹开，尽管在骨折得到很好复位的情况下使用了器械。作者首选的策略是通过外下切口放置 18-20 号钢丝，并用钢丝钳拉紧。

图5。A，侧位x线片显示反股骨转子骨折伴股骨颈基底部轻微的移位骨折。B，用钢丝复位骨折。C，侧位x线透视显示骨折完全复位。D，通过入孔扩髓钻“楔入”断端。E，骨折复位临时钢丝维持复位。F，侧位x线透视显示为临时复位克氏针的前置。G，再通扩髓钻扩髓，保持了骨折复位。H，最终x线透视显示最终植入后复位保持良好。

图6。A，反股骨粗隆间粉碎性骨折的AP片。B，反股骨粗隆间粉碎性反向倾斜骨折侧位片。C，术后AP片显示环形钢丝置入和头髓内钉固定骨折。D，术后侧位x线片显示环形钢丝置入和头髓内钉固定骨折。E，术后一年的AP片显示愈合良好。F, 术后一年侧位片显示骨折愈合良好。

钢板辅助复位的临时固定同样是强大的辅助工具。这通常通过外侧股下肌入路进行。通常使用（2.4或2.7 mm）钢板，但必须注拉力螺钉放置，因为最佳放置位置通常不影响头髓内固定位置。在反转子骨折模式，这些板可以作为一个侧壁支撑时，放置在顶端的侧壁。通常，使用6-8孔板在骨折的每一侧至少3个螺钉。板的放置可以的意图而变化。如果用于临时复位，目的是在骨折复位后维持复位，则通常将钢板放置在股骨近3分之1的外侧，以避免影响最终的拉力螺钉放置，并在AP x光片上的股骨脊下方。通常使用单皮质螺钉，但双皮质螺钉也可以放置在髓内钉前方。

最佳的植入位置对于保持骨折复位至关重要。进针点会极大地影响骨折的冠状面和矢状面对位。在 Ostrum 等人的研究中，使用 3 个不同的进针点对反向斜行截骨的尸体股骨进行了分析。作者得出结论，股骨粗隆尖端内侧为最佳进针点，可获得最好的中性对位，随着起始点向外侧倾斜，内翻畸形渐进式发生。然而，股骨近端形态不同，粗隆尖端的位置有很大差异，外翻髋更偏向粗隆外侧，内翻髋更偏向粗隆内侧。一些外科医生采用了经典的 转子 进针点来防止屈曲内翻。笔者更倾向于从轴中心上方开口，这样就避免了转子形态和位置的变化带来的影响。对于矢状面，起点应在转子顶点后方约 5 毫米处，以避开前方的肌腱。进针点如果太靠前，可能会导致近段屈曲，因为较大的钉子近段会与前部皮质啮合，而如果太靠后，则会有前部皮质远端穿出的风险。

而对于标准的粗隆间骨折，头髓内固定装置是动态放置的，固定螺钉没有最大程度地拧紧，以允许近端孔内的拉力螺钉滑动并导致骨折加压，这在反转子骨折模式下是不理想的。对于反转子骨折模式，应最大限度地拧紧固定螺钉并置于静态模式，以防止坍塌。由于逆转子骨折通常在拉力螺钉水平以下的外侧皮质处发生，因此动态放置内固定物会导致骨折发生明显塌陷，直到近端节段与钉子接合（图7)。同样，在通过钳夹或使用头颈双拉力螺钉进行额外加压时，必须避免对骨折进行 过度加压，从而导致干端内侧化。利用透视技术缓慢渐进地加压，以确保干端的内侧化不会超过近端部分的皮质，这一点至关重要。

图7。A，正位x线片显示复位良好的反股骨转子间骨折，采用滑动头钉短髓内钉固定。B，术后6 周的正位x线片显示骨折明显移位，近端皮质移位直到与髓内钉接合（箭头）。

在远端，可以放置1—2个远端锁钉，以保证旋转和轴向的稳定性。虽然从历史上看，锁钉的数量是基于骨折部位的粉碎程度和皮质位置，但从生物力学角度来看，使用1个或2个远端锁钉在扭转和轴向刚度方面似乎是相似的。作者倾向于增加 2 个远端联锁，因为远端锁钉通常被放置在骨啮合较弱的股骨远端骨骺部分。如果选择 1 个远端联锁，则通常锁钉置于较近端较强的皮质骨处。此外，随着植入体设计的进步，在植入过程中还允许使用辅助技术来改善钉头在股骨头内的支撑。骨水泥的应用已被提出作为一种选择，一些研究表明，除了降低不稳定转子骨折的并发症风险外，还能改善生活质量和总体成本。相反，在Bohringer等人的研究中，与传统的非骨水泥强化刀片相比，骨水泥强化刀片并没有减少切出，而且与较长的手术时间和近两倍的费用相关。在应用过程中，水泥会挤到关节中，手术时间延长，成本增加，这些问题仍然存在。此外，还没有将水泥增强术与双一体化拉力螺钉结构进行比较，并且这些研究中很少包括反向倾斜模式。水泥增强在这些骨折中的益处仍然值得怀疑，需要进一步的研究来阐明最佳的应用适应症。

反转子骨折的治疗仍具有挑战性。髓内固定仍是治疗的主要方法，现代植入物的愈合率高达92%。利用先进的成像技术进行术前规划、选择合适的植入物、获得并保持骨折复位以及正确应用植入物是优化这些不常见但棘手的骨折治疗效果的关键步骤。

文献来源：

Reverse Obliquity Intertrochanteric Femur Fractures: Technical Tips to Avoid Failure

DOI: 10.1097/BOT.0000000000002666