“进口药退出公立医院”、“外资医院入华”、“2025 年底，DRG/DIP 基本实现全覆盖”...有关于医改的话题频频登上热搜。
生老病死，看病就医，没有人能置之度外，但我们所知道的，却只是冰山一角。
为了让大家全面地了解医改，深蓝保策划了【直面医改】系列专题，把我们所知道的关于医改有关的所有的信息、事实、建议，客观地呈现给你。
为此，我们采访了亲历医改的医生、就医受到影响的病人和家属、保险行业的资深专家等，希望从各个角度去了解医改，一起去寻求对普通人有效的应对策略。
第 1 期，我们和大家全面分析了近期的医改政策，预测了未来就医趋势👉深度丨外资医院、三明医改、DRG改革，透露了什么信号？
第 2 期，我们深入探究了最近上热搜的买药难题👉深度丨进口药消失在公立医院，集采药降到3分钱，我们该喜还是忧？
【直面医改】系列专题的第 3 期，我们邀请到了深蓝保资深核保理赔专家——Jacky 老师，和我们聊聊关于医保 DRG，那些少为人知，却又和我们密切相关的影响。
Jacky 老师有着医学和保险双重背景，不仅有 21 年保险核保和理赔经验，身边还有很多正在经历医保 DRG 改革的医生朋友，对 DRG 有着深入的了解。
本期采访，深蓝保编辑部从前期策划、采访和剪辑花了一周多时间，最终有了这期 50 分钟的音频。音频播出后，不仅获得平台推荐，还收到了很多播客听友的关注和正面反馈，也让我们更加坚定了，要给大家带来更多深度、有意义的内容。
点击下方收听音频，你最关心的关于 DRG 的 10 个问题，我们一次聊个明白。
本期主要内容和对应时间轴
1.医保 DRG 都改了什么，有哪些影响？00:16
2.选择自费，不走医保，还会受到医保 DRG 的限制吗？ 17:37
3.医保 DRG 后，百万医疗险的作用会削弱吗？ 23:37
4.其他国家推行 DRG 后，医疗和保险行业发生了哪些变化？ 41:15
5.普通人应该如何准备，减少 DRG 对看病就医带来的限制？48:06
为了方便大家阅读和划重点，本期内容，我们也整理了详细的文字版本。
医保DRG改革，到底改了什么？
DRG 简单地说，就是把每一个分好类的疾病的治疗费定个【打包价】，医保局按这个价格和医院结算，超出标准的费用医院承担，结余则归医院所有。
国家医保局去年 7 月推出了升级版的 DRG2.0，相较于 DRG1.0 版本，主要有 3 大变化：
根据国家医保局发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，医保 DRG 将在 2025 年，也就是今年实现全面覆盖。
深刻影响 14 亿人的看病就医。
医保DRG背后的利与弊
医保 DRG 不仅是一场支付方式的改革，更是一场医保、医院、医生、患者，四者之间利益协调的博弈过程。
而改革就像把双刃剑，能带来积极的影响，也可能引发一些问题和阵痛。
1、对医保基金的影响
医保 DRG 支付方式，规范了诊疗行为，减少不必要的医疗费用，缓解了医保基金压力。
国家医保局医药管理司司长黄心宇，在按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 2.0 版分组方案新闻发布会上表示：
2023 年，东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施 DRG/DIP 支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡
2、对医院的影响
一方面，推动医院控制成本，优化收入结构。
图源：国家医保局网站《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 2.0 版分组方案新闻发布会实录》
但一定程度也会影响医疗新技术的发展，国家医保局发布的《合肥市第三人民医院：激推进 DRG 付费改革的实践与思考》提到：
很多医院为了控费，放弃了一些先进的治疗手段。
图源：国家医保局网站《【优秀案例】合肥市第三人民医院：激推进 DRG 付费改革的实践与思考》
医保考核医院，医院考核医生，医保 DRG/DIP 对医院考核医生的薪酬绩效，和医生晋升等都产生了重要影响。
3、对医生的影响
尽管国家卫健委明确表示，不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩。
图源：国家卫生健康委网站《关于印发深化医药卫生体制改革 2023 年下半年重点工作任务的通知》
但实际操作中，一些医院仍然会把亏损的金额，从医生的工资和奖金中扣除，这就导致医生不得不“精打细算”。
图源：网友分享
但不同地区的情况不同，在国家医保局举行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 2.0 版分组方案新闻发布会上，江苏省人民医院副院长表示，2023 年医务人员收入稳中有升。
图源：国家医保局网站《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费 2.0 版分组方案新闻发布会实录》
关于医保改革对医生收入和工作的影响，更多的详细信息我们会在【直面医改】专题的后续内容给大家呈现，感兴趣的朋友可以继续关注。
4、对患者看病就医的影响
医疗机构规范诊疗行为，一定程度上也有利于节省患者的就医费用和时间成本。
国家医保局医药管理司司长黄心宇，在博鳌亚洲论坛全球健康论坛第三届大会分论坛上表示：
在 101 个国家试点城市中，2022 年参保人个人负担较 2021 年累计减少约 215 亿元。
但另一方面，也有朋友和我们分享，医保 DRG 后看病体验下降，有被迫出院、开不到进口药等情况。
图源：听友留言
Jacky 老师在采访时提到，“医保 DRG 影响最大的其实是有钱的病人，因为在公立医院享受不到更好的医疗资源，就只能加钱去私立或外资医院看诊。”
不想看病受限制，我们普通人该咋办？
“DRG 后，医保更多是保基础的方向”，采访中 Jacky 老师说到， “想要更好的就医资源，我们可以自己做额外补充。就像德国和日本，大家以医保提供的基础医疗为主，然后买商业保险补充。”
2024 年 11 月 27 日，医保局发布的《医保带来的发展新增量》也提到：
引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务。
换成大白话来说：就是医保不能报的，商保来报，从国家层面鼓励医疗险发展。
但随着 DRG 大范围实施，网上有很多关于“DRG 实行后，百万医疗险成为鸡肋”的担心。
关于这个问题，Jacky 老师坦言到：医保 DRG 确实会对百万医疗险有一定影响，但得分情况讨论。
首先，医保 DRG 影响的是医保和医院的结算，医保报销后，百万医疗险依旧可以继续理赔，不会受到影响，但 DRG 会限制治疗金额，从而间接影响百万医疗险所能发挥的作用。
如果是普通病情，不超过 DRG 标准，百万医疗险的作用不会受到太大影响。
如果有并发症的复杂病情、癌症等重症，可能会超出 DRG 的标准，就会受到就医和用药限制，这时候百万医疗险发挥的作用就会受到限制。
另外，目前医院集采药量占了医院需求量的 70%，甚至更多， 有很多朋友反馈“进口药在公立医院越来越难开到了”。
其实这也和医保 DRG 改革有关，医院想盈利，要尽可能减少患者就医成本，所以医生也更倾向用集采药来控制成本。
如果自己在外面买药，想用商保报销，那就需要保险产品包含外购药保障，而目前的百万医疗险主要保障癌症外购药，不保其他类型的外购药。
但市场在变化，新的需求也会被看到。
Jacky 老师也说到：“针对医保 DRG 的限制，很多保险公司也在优化产品，比如蓝医保（好医好药版），不仅开放所有类型外购药，还能附加特需医疗，能报销特需部和国际部的重疾费用。”
除了 DRG 对百万医疗险的影响，还有很多关于医保 DRG 后，商业保险报销的问题，比如：
“想要不受 DRG 限制，选择自费，先走商保报销，然后再走医保报销，可行吗？”
“DRG 实施后，大家需要更换产品或是升级产品吗？”
Jacky 老师在采访中，都做了详细的解答，想了解的朋友可以扫码收听音频。
为了让大家能最大程度地减少，医保 DRG 对我们看病就医的限制，Jacky 老师也结合他的理赔经验，给我们总结了很实用的保险配置建议。
① 有社保的朋友
性价比最高的是选无社保版本的百万医疗险
医保 DRG 主要影响的是经医保结算的住院患者，想要减少 DRG 影响，我们可以和医生沟通自费承担医药费，或者以自费身份住院。
但要注意，Jacky 老师在采访中也提到：“医院有自费比例的额度限制，如某地区，三级医院 15%，二级 9%，一级 6%。”
“目前因为去特需、国际部的人现在还较少，达到自费额度之前，医院是同意你可以自费的，不过之后额度接近或者快要达到时，医院可能就会限制你自费了。”
并且自费就诊就意味着所有费用都要自己出，负担也很大。
治疗费压力，我们可以通过无社保版本的百万医疗险来转移，不管有没有经医保报销，最高都能 100% 报销。
愿意为了更好的就医资源，多出点钱，考虑中高端医疗险
中端医疗险，能覆盖公立医院特需部、国际部，以及指点私立医院，因为患者自行承担治疗费，受 DRG/DIP 的影响更小，在用药和治疗上都有更多选择。
高端医疗险，除了能报销私立医院、昂贵医院，甚至能去国外治疗，能享受到国外先进的医疗技术和药品。
但中高端医疗险一般不能保证续保，并且价格也较高。
如果是想要稳定保障，预算也不是很充足的朋友，可以考虑带特需医疗的百万医疗险，比如蓝医保（好医好药版）。
也能报销特需部、国际部的重疾费用，并且基础保障还能保证续保 20 年。
但Jacky老师也提醒到：“公立医院特需部、国际部也受自费比例限制，只有私立医院不受自费比例限制（医保定点机构除外），所以想要完全不受医保 DRG 的限制，最好选支持私立医院的中高端医疗险。”
② 没有社保的朋友，追求性价比
建议百万医疗险 + 小额医疗险
百万医疗险是大病的兜底保障，没有医保作为基础，一旦发生大病，医疗负担非常重，百万医疗险是必备的风险转移工具。
但百万医疗险通常有 1 万免赔额，并且医保 DRG 后，大家看病的费用会有所变化，可能更难达到百万医疗险的免赔额。
未超过免赔额的小额住院和日常门诊的费用，就需要小额医疗险来覆盖，过往我们也写过相关文章，可以点开看看👉感冒发烧、肺炎住院一块钱也能报！这款医疗险很实用！
除了医疗险，还可以考虑重疾险，做为额外的补充。
重疾险的给付是一次性的，不会限制我们怎么花，可以用来覆盖治疗费、康复费、收入损失等，无论是想去公立医院、私立医院，还是出国治疗都可以选择。
写到最后
医保 DRG 不仅仅是一场国家医疗支付方式的改革，它还切切实实影响到 14 亿国人的看病就医。
它关乎着每一个在病痛中挣扎的病人，每一次就医的体验，每一笔医疗费用的支出。
不可否认，精细化的管理方式，确实提高了医保基金的使用效率，但改革中的阵痛我们也不能忽视。
不同地区医疗资源分布不均，患者就医的起点不同；不同年龄层对医疗的需求大相径庭；不同经济条件的群体，面对医疗费的承受能力也不同。
在医改的漫漫征程中，既要把握改革的正确航向，也要倾听个体的诉求和期望。
最后也想问问大家：为了更好地看病就医，你会选择什么医疗保障方案呢？欢迎大家投票，也期待大家在评论区分享你的更多想法。
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