血液透析高血压，肾友该怎么办？

文摘 2024-11-22 10:49 贵州

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血液透析常见并发症管理系列科普文章

第二节：血液透析高血压

高血压是血液透析患者最为常见且重要的并发症之一，与心血管疾病的不良预后密切相关。针对血液透析患者的高血压问题，了解其类型、病因及危险因素，并采取相应的治疗策略至关重要。本文将深入探讨血液透析患者高血压的管理与治疗策略。

一、血液透析患者高血压的分类

血液透析患者高血压主要分为透析高血压和透析间期高血压。

血透间期高血压是指在透析充分的状态下，患者血压≥140/90mmHg。血液透析中高血压是指较透析前血压不但没有下降反而升高(10%-15%)，平均动脉压升高至少15mmHg,并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效的改善。

K/DOQI指南推荐：透析前血压<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），透析后血压<130/80 mmHg。2017 ERA-EDTA/ESH共识推荐：透析间期的家庭自测血压<135/85 mmHg，动态血压<130/80 mmHg或诊室血压<140/90 mmHg。研究显示，结合透前血压联合透析中血压的变化趋势、容量负荷、心功能等可进行更精细的预后评估。

二、血液透析患者高血压的病因与危险因素

血液透析患者高血压的发生与多种病因和危险因素有关。

其中，残余肾功能丧失和钠盐摄入过多导致的水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强以及交感神经兴奋是三大关键病因，占据了血液透析患者高血压的90%。

此外，氧化应激与微炎症状态、甲状旁腺功能亢进、睡眠障碍、药物影响、肾移植以及血液透析对降压药物的体内代谢影响等因素也可能导致高血压的发生。

三、血液透析患者高血压的治疗策略

针对血液透析患者高血压的治疗，需根据患者的临床类型、病因及危险因素，采取综合性的治疗策略。

容量管理

容量管理是防治透析患者高血压的关键环节。所有合并高血压的血液透析患者，其干体重达标是降压治疗的基础，干体重达标的标准：（1）透析过程中无明显的低血压。（2）透析前血压得到有效控制。（3）临床无浮肿表现。（4）胸部X线无肺瘀血征象。（5）心胸比值：男性＜50%，女性＜53%。有条件的血透透析中心也可以应用生物电阻抗法进行评估，以便确定干体重是否达标。通过控制透析间期体重增长、控制水盐摄入以及调整血液透析处方等方式，实现患者体内容量的有效控制。

容量管理的具体解决方法包括：（1）评估透析间期体重增长：透析间期容量的控制目标是透析间期体重增加小于患者体重的5%。一般而言，隔日血液透析患者体重增长不超过1 kg，隔2日血液透析患者体重增长不超过1.5～2 kg。（2）控制水盐摄入：控制血液透析患者透析间期体重的关键是患者体内钠平衡的控制。应教育患者食盐（钠盐）摄入＜5 g/d；当患者透析前血清钠浓度＜135 mmol/L时，应限制水摄入。（3）调整血液透析处方：透析时调整透析模式，增加体内钠的排除；个体化的透析液钠浓度有助于维持患者体内钠平衡；序贯透析模式或少量多次透析。

降压药物治疗

在选择降压药物时，需明确血液透析对降压药物的体内代谢影响，并根据患者的临床类型和药物清除特点，合理选择降压治疗方案。

例如，对于高-下降-正常-高型高血压，主要是控制患者干体重，而非首先应用降压药物；对于高-下降/低-低-高型高血压，需控制干体重并降低透析效率，以减少对患者RAAS/交感神经反应性的抑制；而对于高-升高-高-高型高血压，则需在控制干体重的基础上，给予不宜被透析清除的降压药物，如ACEI类药物、ARB和/或α、β阻滞剂。

定期监测与动态调整

血液透析患者在长期透析治疗过程中，合并高血压的临床类型可能发生变化。

血液透析患者血压控制的靶目标是诊室透析前血压＜160/90 mmHg（含药物治疗）。血液透析患者在长期透析治疗过程中，合并高血压的临床类型可以发生变化。因此，应定期监测患者透析前、透析过程中、透析结束后以及透析间期的血压，绘制血压变化曲线，重新评估、确定合并高血压的临床类型，选择合适的治疗方案。

关注降压药物不良反应

血液透析患者在使用降压药物时，需特别关注其不良反应。

例如，ACEI/ARB类降压药物可能导致高钾血症；钙通道阻滞剂可能引起下肢血管神经性水肿；α、β受体阻滞剂可能导致心动过缓、传导阻滞等。因此，在使用降压药物时，需权衡利弊，谨慎选择。

血液透析患者高血压的管理与治疗是一项复杂而细致的工作。通过深入了解患者的临床类型、病因及危险因素，并采取相应的治疗策略，我们可以有效地控制患者的血压水平，提高其生活质量，并降低心血管疾病等不良预后的风险。

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