第65届美国血液学会（ASH）年会于2023年12月9—12日在美国加利福尼亚州圣地亚哥召开。ASH年会是全球血液学领域最大、最全面的涵盖恶性与非恶性血液病学的国际盛会，每年大会都吸引来自全球100多个国家的上万名血液病学专家和相关医疗专业人士参会，共同探讨、分享血液及血液肿瘤的前沿进展。为了让广大同仁、血液病患者和家属及时、有效地获得血液病领域的最新进展，北京大学人民医院血液科江倩教授团队将2023年ASH会议中的前沿内容进行归纳、总结，分享给大家，希望对大家有所支持和帮助。
前期推送了>>基因突变筛选改善骨髓增生异常综合征患者的移植决策(上篇) | ASH继续教育 本次推送下篇。
第二个相关问题是，与非移植策略(去甲基化药物[HMAs])相比，HSCT是否能改善老年MDS患者的生存。这一问题通过两项前瞻性研究得到了解答。VidazaAllo研究纳入了190例患者，接受4-6个周期的HMAs，然后进行HSCT，或者在没有合适供者的情况下继续接受HMAs。在研究中，应该考虑到一些关于HCST存活时间的方法学偏差(患者必须存活到能接受移植，也就是说，在接受移植之前，他们是存活的。而对于患者生存的时间预估早在移植前就开始了，这可能导致对HCST的好的偏倚)。尽管存在这些担忧，对108/190例患者的分析显示，与持续HMAs治疗相比，HSCT后无事件生存率(尽管不一定是总生存率)得以改善(HSCT后无事件生存率和总生存率分别为34%和50%，持续HMAs治疗后分别为0%和32%；p <0.0001和P = 0.12)。另一项研究，CIBMTR 1102试验，比较了384例高危的年龄50 ~ 75岁的MDS患者，接受降低强度预处理方案HSCT与HMAs或最佳支持治疗的优劣。根据研究注册后90天内供者匹配的情况，将受试者分为有供者组和无供者组。3年后，有供者组的总生存率为47.9%，而无供者组为26.6%(P=0.0001)，有供者组的无白血病生存率也更高(35.8% vs 20.6%，p=0.003)。总的来说，现有证据表明，对于有HLA匹配供者的老年高危MDS患者，HSCT应被视为一种可行的治疗选择(推荐等级1B)。
只有不到50%的老年患者能够找到HLA匹配的供者。使用HLA不匹配的相关供者在过去几年中显著增多(特别是HLA单倍体相关供者），移植后管理得到很大改善，如应用环磷酰胺作移植物抗宿主病的预防。最近，EBMT报道了228名MDS患者接受HLA不相合造血干细胞移植的结果。移植后3年1/3的患者实现无病生存，且移植后使用环磷酰胺可以提高移植的疗效，这表明单倍体HSCT是无HLA匹配供者的MDS患者的合适选择(推荐等级2C)。
最后一个关键的问题是确定HSCT的最佳时机，即在疾病的某一阶段进行移植，可以同时取得移植前和移植后的最佳生存。早期阶段的MDS患者在诊断后可能会在很长一段时间内维持疾病稳定状态，此时对他们中的大多数人来说， HSCT相关的合并症及死亡的发生风险是不可接受的。然而，许多研究表明，移植时疾病进展与较低的总生存率相关。先前的决策分析说明，对于IPSS-R风险评估较低(≤3.5分)的患者延迟移植可获得最大预期寿命，而对于IPSS-R高/极高危的患者，尽早移植可获得最佳的生存获益。尽管这些研究为临床医生提供了有用的信息，但仍存在影响决策的不确定因素。
精确的风险评分对于改善MDS患者的个体化医疗策略至关重要。准确预测进展为白血病的可能性对较低危患者尤其重要，对于这些患者，包括造血干细胞移植在内的治疗方法可以据此得以更精准的决策。
IPSS-M反映了分子学特征和临床结果的相关性。在最初的研究中，极低、低和中危IPSS-R的患者，有20% 被重新归类为预后较差的类别，超过90%的患者具有一个或多个IPSS-M相关的基因突变。IPSS-M的临床应用有望为疾病早期的患者选择更有效的治疗办法(包括HSCT)。IPSS-M评分风险较高的患者需要更早考虑移植(下表)。
▼与造血干细胞移植相关的预后危险因素HSCT结局
及移植的最佳时机(手机横放)
基因组特征也影响移植后MDS患者的预后。存在TP53突变，尤其是合并复杂核型时，HSCT后结局很差。近期研究表明，相对于IPSS-R, IPSS-M显著改善了接受HSCT治疗的MDS患者的生存预测。特别是，IPSS-M能够有效预测疾病复发，在患者个体水平上优化预处理方案，提高对可能复发患者的识别，并进行抢先治疗。
需要进行前瞻性研究，并在患者个体水平上明确最佳的HSCT前的治疗(尤其是高危MDS患者)。基因组筛查改善MDS的预后评估，可以更精准的选择需要HSCT的患者，以及HSCT的最佳时机。(推荐等级2C)。
END
参考文献
江倩
国家中心PI 、教授
主任医师、博导
国家血液系统疾病临床医学研究中心
北京大学人民医院
北京大学血液病研究所
李文文
主治医师
北京大学人民医院青岛医院血液中心
魏蓉
主治医师
国家血液系统疾病临床医学研究中心
北京大学人民医院
北京大学血液病研究所
