论著｜嵌合穿支皮瓣修复骨或内固定外露创面及骨髓炎创面的临床效果
文摘
科学
2024-07-16 17:57
北京
嵌合穿支皮瓣修复骨或内固定外露创面及骨髓炎创面的临床效果
作者单位：首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤科，北京 100035；烟台业达医院烧伤整形科，烟台 265500
引用本文：程琳, 刘先奇, 杜伟力, 等. 嵌合穿支皮瓣修复骨或内固定外露创面及骨髓炎创面的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(7): 1-7. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231120-00198.
摘要
目的 探讨应用嵌合穿支皮瓣修复骨和内固定外露创面和骨髓炎创面的临床效果。
方法 该研究为回顾性观察性研究。2018年1月—2022年12月，首都医科大学附属北京积水潭医院收治20例符合入选标准的骨或内固定外露创面及骨髓炎创面患者，其中男19例、女1例，年龄21~73岁。一共21个创面，包括5个骨外露创面、12个骨髓炎创面、4个内固定外露创面。Ⅰ期清创后创面面积为6 cm×3 cm~22 cm×10 cm，然后行负压封闭引流5~7 d。Ⅱ期采用带蒂腓肠内侧动脉嵌合穿支皮瓣、带蒂胫后动脉嵌合穿支皮瓣、游离旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣、游离腓肠内侧动脉嵌合穿支皮瓣、游离旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣覆盖创面（皮瓣切取面积为7 cm×5 cm~25 cm×12 cm），嵌合的肌瓣填充深部腔隙。皮瓣供区创面直接缝合或移植大腿中厚皮修复。观察术后皮瓣的成活情况、皮瓣供区创面愈合情况，随访感染有无复发。
结果 18个游离嵌合穿支皮瓣中，16个皮瓣顺利成活；1个皮瓣术后当天发生静脉危象，经急诊探查重新吻合后，最终成活；1个皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合。皮瓣供区创面均愈合。3个带蒂嵌合穿支皮瓣均成活，其中1个出现皮瓣下感染，经清创+放置骨水泥后愈合。1个皮瓣供区切口裂开，经再次清创缝合后愈合；另2个皮瓣供区创面愈合良好。随访3~12个月，骨外露、内固定外露患者未出现异常渗出或感染表现，骨髓炎患者感染未复发。
结论 对于骨或内固定外露创面及骨髓炎创面，嵌合穿支皮瓣能够有效覆盖创面、填充无效腔并控制感染，且对供区的损伤较小。
关键词：穿支皮瓣；骨髓炎；游离组织瓣；嵌合穿支皮瓣；创面修复
骨或内固定外露创面及骨髓炎创面同时存在皮肤软组织缺损和骨外露或感染，一直是骨科医师和整形重建外科医师面临的重大挑战。骨或内固定外露创面及骨髓炎创面形成的原因复杂多样。首先，在创伤情况下，直接损伤或间接因素（如血肿）引发的软组织缺损或坏死可能导致骨骼、肌腱或关节的外露，尤其在一些特殊部位，如髌骨、胫前、踝关节和跟骨［1］。其次，下肢开放性骨折也会导致骨折端外露。为了覆盖和保护骨折端、促进骨折愈合、预防骨折不愈合和骨髓炎形成，需要及时进行创面修复。第3种病因是骨髓炎，该疾病在临床实践中最为常见，尤其是创伤后骨髓炎［2-3］，多数患者起病是由于先前的局部创伤和相关骨折，少部分是血源性感染，临床表现涉及软组织、骨缺损、窦道和脓性分泌物［4］。在既往文献报道中，开放性骨折何时演变成为骨感染甚至骨髓炎一直存在争议［5］。骨或内固定外露创面及骨髓炎创面的表现也各不相同，然而，上述3类创面的手术方法遵循相似的原则，旨在实现创面愈合、肢体功能恢复，并降低并发症的风险。因此，对于骨或内固定外露创面及骨髓炎创面，寻找有效的治疗策略至关重要，本研究团队采用嵌合穿支皮瓣，达到预期效果。本回顾性观察性研究仅收集患者的临床资料进行分析和使用，不对患者治疗方案进行干预，也不泄露患者的身份信息，符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。纳入标准：年龄18~75岁，性别不限；存在皮肤缺损创面，同时合并骨外露、内固定外露或骨髓炎，并采用嵌合穿支皮瓣进行修复。排除标准：临床资料不完整者。2018年1月—2022年12月，首都医科大学附属北京积水潭医院（以下简称本院）收治20例符合入选标准的骨或内固定外露创面及骨髓炎创面患者，其中男19例、女1例，年龄21~73岁。致伤因素为交通伤者9例、机器压伤者3例、高处坠落伤者3例、重物砸伤者2例、摔伤者1例，恶性肿瘤切除术后内固定外露者1例，关节置换术后内固定外露者1例。20例患者21个创面中，5例患者有5个骨外露创面，包括1例患者的1个胫骨+腓骨外露创面、2例患者的2个尺骨+桡骨外露创面、2例患者的2个胫骨外露创面；11例患者有12个骨髓炎创面，包括4例患者的5个跟骨骨髓炎创面、6例患者的6个胫骨骨髓炎创面、1例患者的1个跖骨骨髓炎创面；4例患者有4个内固定外露创面，包括2例患者的2个胫骨内固定外露创面、1例患者的1个跖骨内固定外露创面、1例患者的1个踝关节假体外露创面。4例患者合并高血压，2例患者合并糖尿病，1例患者合并冠心病，1例患者合并高尿酸血症，1例患者合并股深动脉伴行静脉血栓及骨筋膜室综合征。2例患者为多发伤合并低蛋白血症及贫血。患者创面病程为6 d~15个月。对于存在全身性疾病的患者，采用对症处理的策略，包括控制血糖，纠正贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，以改善全身营养状况。入院后采集患者创面分泌物标本进行细菌培养，结果为阳性者16例，其中为阴沟肠杆菌者3例、大肠埃希菌者1例、表皮葡萄球菌者3例、金黄色葡萄球菌者1例、溶血葡萄球菌者2例、铜绿假单胞菌者1例、鲍曼不动杆菌者2例、阴沟肠杆菌+黏质沙雷菌者1例、金黄色葡萄球菌+铜绿假单胞菌者1例、屎肠球菌+大肠埃希菌者1例，未培养出细菌者4例。此外，所有患者术前行数字减影血管造影或CT血管造影或多普勒超声检查，以评估患肢动脉情况。Ⅰ期清创手术。首先进行彻底清创。对骨外露创面或内固定外露创面患者，术中在创面周围设计切口，切除坏死的皮肤、皮下组织、贴骨瘢痕、炎症肉芽组织、变性坏死的肌肉，去除周围纤维化的组织至表面有新鲜渗血。术中去除累及的死骨，直至骨组织基底有新鲜渗血。对骨髓炎创面患者，除行窦道以及骨组织表面清创外，进一步打开骨髓腔，去除骨髓腔内感染坏死的肉芽组织及死骨。使用高速磨钻清除骨感染部位的硬化骨及骨髓腔。清创后创面面积为6 cm×3 cm~22 cm×10 cm。另对3个清创后形成了骨缺损的创面行外固定架固定，对1个清创后形成了骨缺损的创面行骨水泥填充。创面外覆VSD装置，间隔5~7 d打开，若创面新鲜、无明显感染，则进行Ⅱ期嵌合穿支皮瓣覆盖手术。Ⅱ期皮瓣覆盖手术。根据患者的年龄、全身状况、患肢血管情况以及创面的部位、面积和深度，采用带蒂或者游离嵌合穿支皮瓣修复。对全身条件差、不能耐受长时间手术的患者，采用带蒂嵌合穿支皮瓣，包括2个带蒂腓肠内侧动脉嵌合穿支皮瓣（皮瓣切取面积为10 cm×5 cm、8 cm×6 cm），1个皮瓣供区创面直接缝合、1个皮瓣供区创面移植大腿中厚皮修复；1个带蒂胫后动脉嵌合穿支皮瓣（皮瓣切取面积为9 cm×5 cm），皮瓣供区创面移植大腿中厚皮修复。对能够耐受手术的患者，根据创面面积选择游离旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣、游离腓肠内侧动脉嵌合穿支皮瓣或旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣进行修复，其中4个游离腓肠内侧动脉嵌合穿支皮瓣（皮瓣切取面积为7 cm×5 cm~12 cm×7 cm），13个游离旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣（皮瓣切取面积为13 cm×7 cm~25 cm×12 cm），1个旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣（皮瓣切取面积为8 cm×4 cm）。皮瓣供区创面均直接缝合。除旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣的成分为皮瓣+肌瓣+骨瓣外，其他嵌合穿支皮瓣成分均为皮瓣+肌瓣。术后，根据术前留取创面分泌物标本的微生物药物敏感试验结果选择敏感抗生素行静脉抗感染治疗2周，随后转为口服治疗4周。术后皮瓣局部常规保温、避免受压。术后前3 d每小时观察皮瓣血运情况。术后的第1周实施抗凝、解痉、扩血管等药物治疗，密切观察皮瓣情况，并及时处理相关并发症。观察术后皮瓣的成活情况、皮瓣供区创面愈合情况，随访感染有无复发。18个游离嵌合穿支皮瓣中，16个皮瓣顺利成活；1个皮瓣术后当天发生静脉危象，经急诊探查重新吻合后，最终完全成活；1个皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合。皮瓣供区创面均顺利愈合。3个带蒂嵌合穿支皮瓣均成活，但其中1个出现皮瓣下感染，经清创+放置骨水泥后愈合。1个皮瓣供区切口裂开，经再次清创缝合后愈合；另2个皮瓣供区创面愈合良好。随访3~12个月，骨外露、内固定外露患者未出现异常渗出或感染表现，骨髓炎患者感染未复发。例1 男，49岁，因车祸导致右胫骨开放性粉碎性骨折，经当地医院治疗1个月后转入本院。入院体格检查显示右胫骨截骨外架固定术后，创面位于右小腿中段胫前，表面外覆骨水泥。诊断为右胫骨外露、缺损，右小腿皮肤缺损。入院后立即行创面分泌物标本细菌培养，结果提示表皮葡萄球菌感染。Ⅰ期清创，去除外用骨水泥、坏死组织及炎症肉芽组织，清创后创面面积为10 cm×6 cm，骨缺损长度约5 cm，行外固定架固定。创面应用VSD治疗5 d后，Ⅱ期去除VSD装置，见创面无异常分泌物，采用游离旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣（皮瓣切取面积为15 cm×7 cm）覆盖胫骨表面皮肤缺损创面，嵌合的股外侧肌瓣填充胫骨截骨后无效腔，皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣完全成活，皮瓣下无感染或窦道形成，供区及受区切口均愈合良好。见图1。随访1年，未见感染复发。
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例2 男，53岁，因车祸导致左第1跖骨骨折，钢板内固定术后切口愈合不良，表面皮肤坏死，内固定外露。患者在当地医院治疗36 d后，转入本院。入院检查：创面位于左足，可见第2跖骨部分缺损，第1跖骨内固定外露。诊断为左第1跖骨内固定外露、左第2跖骨骨缺损、左足皮肤缺损。入院后立即行创面分泌物标本细菌培养，结果提示金黄色葡萄球菌+铜绿假单胞菌感染。Ⅰ期行清创手术，术中清除炎症肉芽组织后，内固定外露，且形成骨缺损无效腔。清创后创面面积为6 cm×3 cm，第2跖骨缺损长度约1 cm。创面应用VSD治疗5 d后，Ⅱ期去除VSD装置，见创面无异常分泌物，采用游离腓肠内侧动脉嵌合穿支皮瓣（皮瓣切取面积为7 cm×5 cm）覆盖跖骨表面皮肤缺损创面，嵌合的腓肠肌肌瓣填充外露的第1跖骨内固定及第2跖骨骨缺损无效腔，皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣完全成活，皮瓣下无感染或窦道形成，供区及受区切口均愈合良好。见图2。随访6个月，未见感染复发。
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骨外露、内固定外露及骨髓炎等疾病的患者表现出明显的临床差异，感染范围可以局限于骨组织的特定区域，也可能扩散至多个结构，包括骨髓、皮质、骨膜和周围软组织。在骨或内固定外露创面及骨髓炎创面病例中，充分的清创和对受影响区域的仔细准备不可或缺。对于简单的骨外露或开放性骨折创面，主要侧重于对软组织的仔细清创，同时要谨慎对待骨组织的清创和进行充分地冲洗。对于骨外露时间较长的患者，需要考虑去除部分浅层骨质，至骨面出现活跃渗血。对于外露的内固定，如果感染程度不严重，可以优先进行清创保留内固定，但对于感染严重的情况，需要遵循与骨髓炎相似的处理原则。骨髓炎创面的治疗原则包括全面清创、通畅引流、骨组织的稳定固定、使用敏感抗生素、填塞无效腔以及进行软组织的重建［2，4，6-7］。清创时，需将骨髓腔充分暴露，彻底清除骨髓腔内炎症肉芽组织及死骨，并通过高速磨钻打磨骨髓腔。根据骨组织受累的程度，可以选择开窗引流、抗生素骨水泥或人工骨进行填塞，或在清创后采用外架固定，抑或者进行同期重建包括骨瓣结合软组织、牵张或后期骨组织移植［2，8-9］。软组织修复包括对皮肤缺损的覆盖和无效腔的填充。在覆盖软组织方面，Chang和Mathes［10］提出了以肌瓣覆盖骨骼的理念。肌瓣具有多功能性，包括降低周围组织中的细菌负荷、运载抗生素、促进新生血管生成以及填塞无效腔［11-12］。肌瓣或非肌肉组织瓣形式的带血管组织瓣可为手术清创后的骨髓炎创面提供可靠覆盖［11］。Chang和Mathes［10］使用犬类动物模型比较了不同组织在创面愈合中的抗菌能力，肌肉在清除创面细菌方面效果更佳。软组织覆盖可提高局部血运，为骨折的愈合提供干细胞或骨祖细胞，并促进细胞因子的分泌。研究表明，来自肌肉的人类基质细胞在成骨能力上类似于来自骨髓的基质细胞，且优于来自筋膜皮肤组织的基质细胞［13-15］。有学者在犬开放性胫骨骨折模型中比较了皮瓣和肌瓣覆盖骨折端的效果，相较于皮瓣组，肌瓣组犬表现出更高的骨血流量和骨折愈合率［11，16］。肌瓣治疗慢性骨髓炎已有几十年的历史［17］，肌瓣比筋膜瓣在控制感染和促进骨愈合方面更有优势［18］，当前防止复发感染的最佳手段仍然是肌瓣或肌皮瓣。本研究也证实了这一点。然而，肌瓣转移通常会导致受区与供区组织量不匹配，受区较为臃肿；传统的肌皮瓣由于肌瓣和皮瓣紧密相连，因此无法有效填充深部的无效腔；此外，由于需要切取较多肌肉组织，供区损伤也较为严重。随着穿支皮瓣技术的不断发展，越来越多的人开始将嵌合穿支皮瓣应用于骨髓炎创面的修复中［19-20］。嵌合穿支皮瓣既具有穿支皮瓣的优点，又具有肌瓣丰富的血供和较强的抗感染能力，为应对骨外露及骨髓炎提供了更多的可能性［21-23］。肌瓣和皮瓣均通过穿支血管与主干血管相连，使得皮瓣与肌瓣之间实现了有效的分离，而穿支血管的长度能够保证肌瓣和皮瓣具有足够的自由度。这样，肌瓣的可扩展性使其能够灵活地填充覆盖不规则的深部腔隙，消灭无效腔［8，24］，而皮瓣可自由地修复浅表皮肤缺损，使其完成创面覆盖，该过程仅需要牺牲1个供区、1根主要血管。受区只需要吻合1组血管蒂即可重建多个独立组织瓣的血液循环，实现创面的三维重建。同时，这种方法不仅减轻了供区损伤，降低了手术风险，还显著改善了受区创面的外观。近年来嵌合穿支皮瓣越来越多地被应用于临床实践［25-26］。在本研究中，应用最为广泛的是游离旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣。旋股外侧动脉降支是股前外侧皮瓣的供血动脉，该动脉向远端走形时发出很多分支［27］。Smith等［27］对1 251条大腿的旋股外侧动脉降支的穿支数量进行系统地回顾分析，结果显示皮穿支的平均数量为1.15~4.26条且肌肉分支数目众多，这是以旋股外侧动脉降支为供血动脉的组织瓣进行嵌合的基础。根据创面的需要，可以调节旋股外侧动脉降支营养的皮瓣与肌瓣之间的距离，以避免血管蒂扭曲，为创面提供合适的覆盖空间和延展性，对不规则创面的修复非常有利。旋股外侧动脉降支血管解剖位置固定、变异小、血管蒂长、血管直径粗，手术可操作性强，以该血管作为供血动脉的大腿前外侧皮瓣供区相对隐蔽，能够切取各种类型各种面积的皮瓣、肌皮瓣、嵌合穿支皮瓣等［25，28-29］，并且供区损伤小，是目前修复四肢创面的首选皮瓣［25，30］，也是本研究中修复中等或较大面积创面最常应用的皮瓣。腓肠内侧动脉穿支皮瓣是近年来应用较多的皮瓣，据报道其穿支数量为2~6条，第1穿支的位置基本恒定［31］。腓肠内侧动脉穿支皮瓣相对较薄，血管蒂足够长，血管口径合适［31］，造成的供区损伤很小［32-33］，特别适合用来修复面部、手、足等部位中等面积的创面，已经逐渐成为一个主力皮瓣［34-35］，在本研究中腓肠内侧动脉穿支皮瓣主要用来修复中小面积创面。综上所述，对于存在骨、内固定外露或骨髓炎的复杂创面，嵌合穿支皮瓣能够有效覆盖创面，填充无效腔，控制感染。术前需要根据患者情况及创面面积、深度等综合评估，制订合适的手术方案。个体化的治疗方案和术后的综合管理是确保手术成功和患者康复的关键。然而，本研究随访侧重于感染的发生及复发，对于骨折愈合情况、截骨患者的骨愈合情况缺乏客观数据。另外，本研究所纳入的临床病例较少，在未来的研究中，还需要进一步分别探讨各类骨感染创面的治疗效果。作者贡献声明
程琳：酝酿设计、论文撰写与修改、实施手术；刘先奇：论文修改、实施手术；杜伟力：研究指导、实施手术；代强、车可心：实施手术、采集与分析资料；沈余明：研究指导、论文修改、经费支持参考文献略
引用本文: 计鹏, 曹涛, 张智, 等. 股前外侧嵌合穿支皮瓣修复足踝部复杂创面的效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(10): 926-932. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20230627-00232.
引用本文: 刘飞, 闫炜琪, 马强, 等. 股前外侧血流桥接嵌合穿支皮瓣游离移植治疗伴主干动脉缺损的上肢复合组织缺损的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(2): 172-179. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231103-00176.
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