英国当地时间8月30日8:15，北京时间8月30日15:15，由欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲内分泌学会（ESE）以及欧洲卒中组织（ESO）共同制定的2024 ESC血压升高和高血压管理指南正式颁布。在中国医师协会高血压专业委员会主任委员、中国医大一院心血管内科主任孙英贤教授的组织下，终身名誉主委赵连友教授、主任委员孙英贤教授、副主任委员蔡军教授、郭艺芳教授进行指南解读，中国医科大学附属第一医院孙国哲教授对专家解读进行了整理汇总。后续，还将对国内专家在最新突破专场（Late breaking Science）及其他专场发表的高血压领域研究进行报道。
本次指南对于高血压的定义继续沿用了2018年ESC指南，即诊室收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90mmHg。同时更新了血压的分类，将血压分为非升高血压、升高血压和高血压（推荐等级：I）。值得注意的是，本次指南将原指南中的“正常”和“正常高值”血压重新归纳为“血压升高”的新类别，定义为诊室收缩压 120–139 mmHg 或舒张压 70–89 mmHg。虽然高血压的诊断阈值保持不变，但新增的血压升高分类使高血压人群的筛查与界定有了更加具体的标准，也为血压升高人群的提早防治以及规范治疗有着重大意义。
降压治疗时机的选择的更新也是本次指南一大亮点。本次指南推荐：（1）对于血压升高且低/中度心血管疾病风险的成人，建议通过干预生活方式措施降低心血管风险（推荐等级：I）；（2）对于血压升高且心血管疾病风险足够高的成人，在生活方式干预3个月后，对血压仍在130/80 mmHg以上的人建议使用药物治疗来降低血压（推荐等级：I）；（3）对于确诊血压>140/90mmHg的高血压患者，无论心血管疾病风险如何，都应迅速采取干预生活方式措施和药物降血压治疗（推荐等级：I）；（4）对于超过85岁的患者，如果耐受，也建议终生维持降压药物治疗（推荐等级：I）；（5）对于症状性直立位低血压、中度至重度虚弱、预期寿命有限、年龄>85岁的老年患者，血压>140/90 mmHg后再考虑降压药物治疗（推荐等级：IIa）；
对于急性和短期降压的情况，新指南提出：（6）对于急性脑出血患者，新版指南相较于2018版指南的不同之处在于，建议应考虑立即降压（症状出现后6小时内）并达到收缩期目标值140-160 mmHg，以防止血肿扩张并改善功能预后（推荐等级：I）；（7）不建议在开始治疗后1小时内将收缩压从初始水平急性降低＞70 mmHg（推荐等级：III）；（8）对于TIA合并有降压指征的患者，新版指南建议不需立刻启动降压治疗而是在出院前开始降压治疗（推荐等级：I）。
在高血压的诊断方面，2024年指南强调了诊室外血压的重要性，推荐将诊室外血压测量用于诊断目的，特别是因为它可以检测白大衣高血压和隐匿性高血压。如果诊室外测量在逻辑和/或经济上不可行，则推荐使用正确的标准化测量技术通过重复的诊室血压测量来确认诊断（推荐等级：I）。相较于2018年的标准进行了更为细致的分类。2018年指南推荐以诊室血压为主，动态血压监测和家庭血压监测作为替代方案（推荐等级：I）。而2024年指南则对各个血压水平的诊断标准进行了细化：对于血压在140–159/90–99 mmHg的患者，推荐使用动态血压监测或家庭血压监测（推荐等级：I）；对于血压在160–179/100–109 mmHg的患者，建议尽快通过家庭或诊室血压监测确诊；对于血压≥180/110 mmHg的患者，首要任务是排除高血压急症的可能性（推荐等级：I）。
对于心血管疾病风险较高的个体，如果诊室血压在120–139/70–89 mmHg之间，建议使用动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）进行诊室外血压测量，如果不可行，则应在多次就诊时重复测量诊室血压（推荐等级：I）。
相较于2018年ESC指南，2024年指南更加重视对血压升高和高血压的机会性筛查。增加了具体建议：对于年龄小于40岁的成年人，建议至少每3年筛查一次；对于年龄在40岁及以上的成年人，建议至少每年筛查一次（推荐等级：IIa）。对于那些尚未达到降压治疗风险阈值的高血压患者，建议在1年内重复测量血压并重新评估风险（推荐等级：IIa）。在筛查形式上，指南还提出应根据不同国家和医疗系统的可行性，考虑其他形式的高血压筛查，如系统筛查、自我筛查和非医生筛查（推荐等级：IIb）。
对于难治性高血压患者，指南建议在资源允许的情况下，对患者的依从性进行客观评估（如直接观察治疗或检测血液或尿液中的处方药物）（推荐等级：IIa）。同时，建议将这些患者转诊至具有高血压管理专业知识的临床中心进行进一步检查（推荐等级：IIa）。
新指南建议将所有能够耐受的高血压患者的降压目标值控制在120-129/70-79 mmHg。对于那些无法耐受强化降压治疗的患者，如存在直立性低血压、中度至重度虚弱、预期寿命有限或年龄超过85岁的老年患者，指南建议放宽降压目标值，并遵循“尽可能低”（ALARA原则）原则，在合理可行的范围内个性化调整降压目标。这一基于证据的建议相比于2017年AHA/ACC指南推荐的＜130/80 mmHg目标更加具体。近年来，有关强化降压的研究层出不穷，为高血压患者的强化降压提供了强有力的RCT证据。本次指南将降压目标值设定在120-129/70-79 mmHg这一更加明确的范围，是对既往指南的重要更新。这对对临床实践具有较为重要的指导意义。
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2024 ESC血压升高和高血压管理指南新增加了以病人为中心的高血压照护版块，该部分指出高血压的照护应以患者为中心，这种方法强调患者作为健康服务的积极参与者，与医疗保健专业人员共同合作。以患者为中心的照护不仅能提高患者的满意度，还能增强他们对治疗建议和药物的遵从性，尤其在高血压等慢性病的管理中表现突出。
在这种照护模式下，医患之间的有效沟通至关重要。建议医疗专业人员提供清晰的数字和视觉数据来表示高血压的危害，确保患者理解与高血压疾病相关的风险、治疗的益处与潜在危害。医疗专业人员需要根据患者的个人需求针对CVD风险和治疗益处进行知情讨论，充分考虑患者的个人偏好以及社会人口差异从而制定治疗计划（推荐等级：I）。
新指南首次强调，高血压的管理需要多学科团队的协作，包括医生、护士、药剂师、营养师和理疗师等专业人员的共同努力。指南中引用的CRHCP等研究证实，相比只有医生的管理方式，这种团队照护方式，在降低血压和改善患者预后方面具有显著优势（推荐等级：I），可以满足日益增多的高血压管理需求。本研究作为唯一证实多学科团队能够改善患者心脑血管事件的证据被新指南引用。为以高血压患者为中心的多学科团队管理指明了方向。CRHCP研究是规模最大的随机对照试验，充分证实了以非医生健康工作者为主导、以患者为中心的多学科管理方法对社区高血压管理的有效性、可行性和安全性。这种多学科的合作模式不仅补充了常规医疗的不足之处，还提供了更好的临床结果，尤其是在资源有限的低中收入国家和地区具有重大推广应用价值和意义。
2024年ESC高血压指南对肾动脉去神经消融（RDN）的推荐相比2018年有了显著更新。由于当时证据尚不充分，2018年指南将RDN列为III级推荐，表示除非在研究环境中，否则不建议在常规临床中使用。随着技术进步和更多临床试验数据的积累，2024年指南将RDN的推荐等级提升至IIb级，这表明在特定情况下“可能考虑使用”。新一代RDN设备如第二代射频导管和超声波导管在降低血压方面展现了更为稳定的效果，尤其对顽固性高血压患者有效。
近年来，一系列假手术对照试验的新证据表明，在广泛的患者群体中，包括顽固性高血压患者，无论是否同时使用降压药物，RDN均表现出显著的降压效果。基于这些证据，对于三药联合治疗未能控制的真正顽固性高血压患者（推荐等级：IIb），以及倾向于接受RDN的患者（推荐等级：IIb），可以考虑实施该手术。然而，指南也强调，尽管初步研究结果令人鼓舞，RDN在广泛临床应用前仍需进一步的长期数据来验证其安全性和有效性。因此，指南建议RDN主要在经过严格筛选的患者和特定的临床研究背景下使用。总的来说，2024年ESC高血压指南对RDN的认可度有所提高，为其在未来可能的更广泛应用奠定了基础。这一更新反映了近年来设备治疗技术的发展，为临床医师提供了一个在传统药物治疗难以控制血压时的有效补充疗法。
新指南对于特定患者群体或情况的管理措施，相较于之前的指南有了新的推荐和更新。首先，在40岁以前诊断高血压的群体中，新指南推荐应注意筛查继发性高血压人群，其中对于肥胖的年轻人，建议从阻塞性睡眠呼吸暂停的评估开始关注（推荐等级：I）。由于SCORE2尚未对<40岁的个体进行验证，可以考虑在这些血压升高且没有其他心血管疾病风险增加的年轻个体中筛查HMOD，以确定其是否应进行药物治疗（推荐等级：IIb）。
对于<85岁且非中度至重度虚弱的老年患者，新版指南推荐高血压治疗应遵循与年轻人相同的指导方针（推荐等级：I）。对于≥85岁或有中度至重度虚弱的患者，新版指南建议使用长效二氢吡啶CCBs或RAS抑制剂，必要时可加用低剂量利尿剂。对于虚弱患者的治疗需采取个体化方案，随虚弱程度增加可考虑停用或更换降压药物（推荐等级：IIa）。
针对可能存在直立性低血压的患者，新版指南推荐在开始或加强降压药物治疗之前首先让患者坐或躺5分钟，然后在站立后1和/或3分钟测量血压以确认是否存在体位性低血压（推荐等级：I）。在仰卧位高血压患者中，新版指南建议采用非药物治疗作为直立性低血压的一线治疗，以及将加重直立性低血压的降压药物转换为替代降压治疗方式，而不是简单地去强化治疗（推荐等级：I）。
新版指南推荐对于糖尿病前期或肥胖患者，当确认血压≥140/90 mmHg或血压为130-139/80-89 mmHg，且预测10年心血管疾病风险≥10%或有高危情况时，应在最多3个月的生活方式治疗的前提下进行降血压药物治疗（推荐等级：I）。相较于2018版指南，新版指南在糖尿病患者的血压起始降压时机以及降压目标值上更为积极，推荐在经过最多3个月的生活方式干预后，对于确认血压仍≥130/80 mmHg的患者，采用药物治疗降压以降低心血管疾病的风险（推荐等级：I）。并且不论年龄，如果耐受，建议将收缩压控制在120 - 129 mmHg（推荐等级：I）。
对于伴有CKD和eGFR＞ 20 mL/min/1.73 m2的高血压患者，新版指南推荐使用SGLT2抑制剂，以改善其适度的降血压特性（推荐等级：I）。相较于2018版指南，新指南在CKD患者的起始降压时机以及降压目标值上更为积极，对于血压≥130/80 mmHg的中重度CKD患者，建议优化生活方式和降压药物以降低CVD风险，前提是这种治疗耐受性良好（推荐等级：I）。在接受降压药物治疗且eGFR＞30 mL/min/1.73m2的成人中重度CKD患者中，如果耐受，新版指南建议将收缩压控制在120-129 mmHg。对于eGFR较低或肾移植的患者，建议个体化降压（推荐等级：I）。
对于HFrEF/HFmrEF心衰患者的血压控制，新版指南推荐对于有症状的患者，使用以下药物来改善预后：ACE抑制剂（或ARB，如果ACE抑制剂不能耐受）或ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂（推荐等级：I）。而对于伴有症状性HFpEF的高血压患者，新版指南推荐SGLT2抑制剂（推荐等级：I）、ARB和/或MRA（推荐等级：IIb）可在降压的同时减少心力衰竭住院的风险。
对于在确认血压≥130/80 mmHg且有TIA或卒中病史的患者中，新版指南在耐受治疗目标值的基础上，增加了收缩压目标为120-129 mmHg的推荐等级（推荐等级由IIa升至I）。
综上所述，新版指南吸收了诸多最新循证证据，我国的CRHCP、STEP、ESPRIT、SSaSS、DECIDE-Salt等重大研究被指南引用。该指南为全球高血压防治提供了更为具体的方向和措施。
