近日，四川大学华西医院胆道外科周荣幸副教授、小儿外科靳曙光副教授、超声科张静漪副教授多学科团队协作，成功应用硬质胆道镜经皮穿刺（PTCS）治疗了一名肝移植术后胆肠吻合口狭窄的2岁患儿。
虽然这一治疗术已被广泛应用于成人肝胆管结石、肝胆管狭窄等疾病的治疗，但在低龄患儿中尚无相关应用报道，这也是国内首次尝试在2岁幼儿患者中应用PTCS治疗胆肠吻合口狭窄。
2岁患儿肝移植后胆肠吻合口狭窄
多学科团队开辟微创新选择
患儿小悦2岁零8个月，出生后不久因皮肤巩膜黄染于我院就诊，行相关检查后诊断为先天性胆道闭锁，并于1+年前行同种活体肝移植。2个月前患儿出现反复发热的情况，于我院再次就诊，腹部彩超提示移植肝肝内胆管扩张，结合核磁共振检查结果考虑患儿存在胆肠吻合口狭窄（图1）。由于患儿年纪过小且术后局部解剖改变，既往治疗方案难度较大且疗效不确切，多学科团队进行多次讨论后决定先行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）缓解患儿黄疸及胆管炎症状，引流1个月后，患儿于2024年2月27日在全麻下经原PTCD皮肤窦道置入超滑导丝并逐步扩张通道，最后置入胆道镜。镜下见少量肝内胆管结石，胆管壁充血明显伴增厚。
图1 术前MRCP显示胆肠吻合口明显狭窄
周荣幸副教授先予冲洗液冲洗取出肝内胆管结石，随后在胆道镜下发现吻合口已狭窄至完全梗阻（图2），无法继续进镜，反复尝试后，导丝穿过梗阻的胆肠吻合口进入肠道（图3）并引导置入4mm球囊扩张器反复扩张（图4），扩张完毕后可见原梗阻胆肠吻合口已明显增宽，造影显示吻合口通畅（图5）。最后放置合适直径胆道引流管进行引流与支撑，除原PTCD窦道口外，并无其他伤口。（图6）在小儿外科医护团队的悉心照料下，小悦术后康复良好，并于3日后出院。
图2 术中胆道镜下见胆肠吻合口已完全梗阻
图3 导丝通过梗阻的胆肠吻合口
图4 球囊反复扩张后见原梗阻胆肠吻合口明显增宽
图5 扩张后造影剂进入肠道顺利
图6 术后切口
小儿胆肠吻合口狭窄是肝移植术后常见并发症，发生率约为4%-12%，既往胆肠吻合口狭窄首选外科手术治疗，但随着各种内镜及介入等微创技术的发展，内镜介入治疗已逐步替代手术治疗成为肝移植术后吻合口狭窄的首选治疗方法，包括行胆管球囊扩张、放置胆管支架或鼻胆管引流等，解除胆道狭窄使胆管形成再通。
对成年肝移植术后患者而言，其身体几乎不再发育，患者胆管和肝脏位置几乎不发生变化，定位相对容易。幼儿患者身体处于发育期，且可能存在移植肝脏生长速度与自身身体发育速度不一致的情况，肝脏、胆管的解剖定位可能出现明显变化，治疗难度更大，适用于成人胆肠吻合口狭窄的治疗方案并不适合此病例。在保证手术安全的前提下，多学科团队协作采用两次分步操作顺利解决了这一难题，避免了开腹手术操作，极大程度地减少患儿所受创伤。
多学科团队曾于2022年应用胆道镜经皮穿刺治疗一名肝移植术后胆肠吻合口狭窄的11岁儿童。此次治疗2岁患儿更加具有挑战性。患儿年龄越小对手术创伤的反应会越敏感，因此要求手术操作的精准度；同时，由于肝脏发育的特点，处于发育期的患儿肝内动脉相对更丰富，这也加大了术中出血的风险，更加考验术中操作。此外，患儿术前已经完善了核磁共振胆道胰管造影（MRCP）检查，为减少患儿所受放射剂量，术前没有再次进行造影，而是采取超声评估，患儿肝脏体积小，这也为超声扫描评估和定位加大了难度。
我院胆道外科在成人PTCS治疗上已有丰富经验，但对儿童行PTCS治疗还较少。此次为2岁患儿行PTCS治疗，在保证患儿安全的前提下使用创新技术，多学科团队多次讨论制定治疗方案，共同努力攻克难关，最终顺利完成了手术，体现了我院以患者为中心的关怀、服务理念，展现了我院多学科团队合作的卓越能力。
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