来源：医学界神经病学频道
以指南为矛，以证据为盾，治以达标，一探偏头痛急性期最新药物治疗策略！
偏头痛是一种神经－血管调节功能异常导致的高度失能发作性疾病，通常表现为中－重度头痛，影响全球10亿多人群，约一半患者在急性发作时可出现重度损害或需要卧床休息，疾病负担极为沉重。
急性期药物治疗作为偏头痛全程管理的重要组成部分，其治疗效果与患者预后相关。然而，目前我国偏头痛急性期治疗仍存在选药不当、治疗不足、安全性和耐受性不佳，以及因镇痛药物过度使用导致头痛慢性化等多方面问题，为进一步规范偏头痛急性期的药物治疗，由中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会共同编撰的《中国偏头痛急性期治疗指南》重磅发布。本文将重点聚焦于偏头痛急性期药物治疗，梳理相关亮点精粹以飨读者！
本指南在《中国偏头痛诊治指南（2022版指南）》（以下称“2022版指南”）的基础上，基于最新循证证据，对偏头痛急性期治疗的疗效评价标准、药物治疗基本原则、用药时机、用药频率等进行了细化补充。
就药物疗效评价标准而言，鉴于相关药物循证证据的不断积累，本指南在2022版指南基础上将治疗后无头疼复发或未进一步服用镇痛药物时间进一步延伸至48h，具体评价标准如下：① 2h内无疼痛；② 2h内最困扰患者的伴随症状（MBS，即恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；③ 2h后疼痛缓解，即由中重度疼痛转为轻度或无痛；④3次发作中的2次有效；⑤治疗2h内头痛消失，且24h或48h内无头痛复发或未进一步服用镇痛药物。此外，还建议需在用药后2h进行疗效评价，不建议2h内重复给药。
为更好实现偏头痛急性期治疗目标，本指南建议临床医师应根据患者的年龄、性别、病史、用药史和临床表现制订个体化用药方案，应兼顾急性期症状快速有效地控制和长期用药过程中对发作频率的管理，避免反复、频繁服药。
在非特异性药物的选药原则上，本指南建议偏头痛急性期治疗首选非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 或对乙酰氨基酚。需注意的是，前者常见消化系统、神经系统不良反应，禁用于消化道出血穿孔、严重肝肾功能不全的患者；后者长期大量使用易导致肝肾损伤，需排除禁忌后应用。此外，在NSAIDs药物类别中，新增了塞来昔布的治疗选择（中证据级别、弱推荐），并明确指出NSAIDs的缓释剂型均不适用于偏头痛急性发作的治疗。而含咖啡因的复方制剂长期使用药物过度使用性头痛（MOH）风险较高，停药后可能出现戒断综合征，本指南不建议其作为轻度头痛的首选。
在特异性药物中，则建议若按照推荐药物的使用剂量和使用时机服药后治疗无效、仅部分有效或不能耐受，或有禁忌证的患者，则可选择吉泮类和曲普坦类等特异性药物治疗。需要注意的是，NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲普坦类药物、含咖啡因类的复方镇痛药物、麦角胺类药物及含阿片的镇痛药物若持续每周用量超过2天，有药物过度使用风险，推荐应用吉泮类药物治疗。
在用药时机上，本指南推荐：对于发作性偏头痛，无论选择何种急性期治疗，都应在头痛出现后尽早使用，以提高急性期药物的疗效，并迅速缓解失能。鉴于21.5%的偏头痛患者存在前驱症状，而前驱期应用吉泮类或曲普坦类等急性期药物可以减少偏头痛出现的概率，显著降低治疗后24h内的失能率。并且不建议在先兆期服用曲普坦类药物，而NSAIDs 和吉泮类药物则可在先兆期即开始服用。
在用药频率上，本指南不仅增加了对乙酰氨基酚的用药频率限制（平均每周使用不超过2～3天，每月不超过10天），对NSAIDs、拉米地坦的用药频率建议也调整为如此。而曲普坦类、含咖啡因的复方制剂的用药频率建议调整为平均每周不超过2天，每月不超过8天。由于具有较强的药物依赖性以及较明显的不良反应，不推荐使用麦角类、阿片类及含巴比妥类药物，如果确实需要使用，频率应分别控制在：每月不超过4天、每月不超过8天、每月不超过5天。而目前尚无吉泮类药物引起MOH风险的数据，基于此，本指南并未对吉泮类药物的用药频率进行限制。
近年来，基于偏头痛机制的新型特异性药物极大地丰富了偏头痛的治疗手段，逐渐成为偏头痛急性期治疗中重要的一环。本指南基于循证证据对曲普坦类、吉泮类和地坦类等特异性药物进行了详细说明。
曲普坦类药物是一种5-羟色胺（5-HT）1B/1D 受体激动剂，为指南高证据级别强推荐用药。曲普坦类药物起效迅速，在头痛发作期的任何时间应用均有效，且越早应用效果越好。需注意的是，由于曲普坦类药物存在收缩血管作用，禁用于缺血性冠状动脉疾病、缺血性脑血管病、缺血性外周血管病等病史及不易控制的高血压患者，以及禁用于脑干先兆偏头痛及偏瘫型偏头痛患者。
地坦类药物为5-HT1F受体激动剂，主要为拉米地坦（目前尚未在国内上市），为指南高证据级别强推荐用药。但需注意，该类药物有中枢抑制作用与导致MOH风险，服药后至少8h内不要危险作业（如驾驶车辆、机械操作、游泳等）。
吉泮类药物为小分子降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂，其脂溶性较低，不易透过血脑屏障。代表药物有瑞美吉泮、乌布吉泮和扎维吉泮等，均为指南高证据级别强推荐用药，其中乌布吉泮和扎维吉泮尚未在国内上市。
瑞美吉泮：作为首个在国内获批上市的吉泮类药物，研究证实瑞美吉泮在偏头痛急性期治疗中有效，口崩片剂型起效快，即使出现呕吐，也不会影响药物的吸收。其长期疗效数据显示，持续52周的急性期按需治疗可在控制偏头痛急性发作的基础上，有效降低头痛发生频率和服药片数，同时可持续改善病人生活质量，是在前驱期和先兆期均可使用的特异性药物，且瑞美吉泮和扎维吉泮均达到2～48h无痛终点，作用持续。
扎维吉泮：是本指南新增的吉泮类药物，为鼻腔喷雾剂型，更适合需要迅速起效或伴严重恶心、呕吐的患者，可能存在味觉障碍和味觉钝化、恶心、鼻腔不适、呕吐等不良反应。
乌布吉泮：同样可显著改善病人头痛发作，且在前驱期使用能更有效地减少服药后24h和48h内头痛的发生，使用52周安全性和耐受性良好，常见不良反应为恶心、嗜睡、口干和头晕。
其中，瑞美吉泮不仅可控制偏头痛急性发作症状，还能有效降低偏头痛患者的头痛发作频率和NSAIDs及止吐药的服用天数，可能更适合高MOH风险以及MOH患者的急性期治疗。
此外，值得一提的是，偏头痛是重要的心脑血管疾病风险因素，因此医生在治疗偏头痛时需要考虑到合并心脑血管疾病患者的用药选择。本指南则提出，对乙酰氨基酚为一线治疗方案。与曲普坦类药物不同的是，吉泮类药物和拉米地坦（目前国内尚未上市）不增加心血管疾病风险，可作为合并心脑血管疾病患者急性期治疗的二线方案。
当然，目前有许多非药物疗法也可以用于偏头痛急性期治疗，这些疗法可与药物联合使用，也可在病人对常规药物治疗不耐受或存在药物禁忌时单独应用。主要包括远隔神经调控、经颅磁刺激、迷走神经刺激、三叉神经刺激、枕-三叉神经联合刺激等神经调控治疗，以及针刺、催眠、生物反馈和认知行为疗法等。
总 结
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