姓名： 性别：
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正面照片、露耳侧面照片
舌苔照片
手掌照片
注意：伸舌放轻松，尽量在自然光线下拍摄
主要感觉什么不舒服？多长时间了？
什么时候发作严重？
伴随什么其他症状？
最初是怎么引起的，曾经做过什么治疗，疗效如何？
这次主要想解决什么问题？
此外可参照中医问诊单反应病情，医生会酌情进一步询问。
复诊需提供既往中药处方。
1．睡眠：睡眠如何？多梦吗？几点睡，几点起床？是否会夜间口渴或其他不适？是否有固定时间不能入眠？
2．饮食胃口：平时胃口好吗？喜爱吃冷、吃热或什么味道的食物？有没有胃胀、嗳气、泛酸、烧心、疼痛？
3．口渴：如渴，想喝热水还是冷水？是否有口苦、口粘、口气重？
4．小便：小便黄色还是白色？有没有尿频、尿急或尿痛不适？夜尿几次，有没有小便不畅或量少？有没有血尿、泡沫尿？有没有脸肿或下肢水肿？
5．大便：便秘还是大便稀溏？大便是否粘马桶？
6．寒热：平时怕冷还是怕热？手脚冰冷吗？
7．出汗：多汗、盗汗吗？手心出汗吗？
8．体力、情绪：平时心情如何？精神好吗？是否必须午睡？精神能够集中吗？
9．头部：头晕，头痛吗？头疼在什么部位？何时发作？
10．胸部：胸闷、心慌吗？会偶尔胸痛吗？什么时候容易发作？
11. 呼吸系统：咳嗽吗？气喘吗？痰白还是黄？是否发热恶寒？有没有慢性鼻炎、咽喉炎等？
12.腹部：腹胀、腹痛吗？痛在什么部位？
13.五官：耳鸣耳聋吗？有鼻塞流涕吗？黄浓鼻涕还是清水鼻涕？喷嚏多吗？眼睛干涩吗？有口腔溃疡吗？
14.运动系统：有无颈椎病、腰椎病？有无肢体活动不便，有没有关节疼痛、畸形？腰痛腰酸？
15.女性婚育史:月经是否正常，是否痛经？颜色深浅？有无血块？婚育情况。
曾诊断过什么疾病？服什么药物？
目前在吃什么补品、保健品？
父母亲或其他近亲有什么疾病？
做过什么手术？
有无药物或食物过敏？
婚育情况及其他需说明的问题。
尽量上传主要报告的原始数据、图像资料
说明：为提高中医远程诊疗时诊断的准确性，尽可能地精准治疗，故需要提供以上信息，不方便回答的可私下沟通，您的信息将会保密。
