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患者男性，18岁，既往体健。主因持续发热6天就诊。患者一周前出现症状，体温高达39.4°C，伴干咳，食欲不振和全身不适。曾服用阿奇霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗3天未能改善症状。
初步评估患者血流动力学稳定，表现为低热，环境空气中氧饱和度为 90%。听诊右中下肺野粗湿啰音，心脏检查和其余体格检查，包括周围淋巴结的评估未见明显异常。胸片显示右下肺野融合性肺泡浸润伴支气管充气征，与右下肺叶肺炎相符。
实验室检查结果显示轻度白细胞增多（11.2 K/μL）， C反应蛋白显著升高（12.5 mg/dL），红细胞沉降率升高（50 mm/h），与急性炎症过程一致。由于持续发热和胸腔积液的存在，患者入院接受进一步评估。
入院时患者仍处于发热状态（体温38.8°C），需要通过鼻导管吸氧。针对严重社区获得性肺炎，患者开始接受抗菌治疗，同时雾化吸入支气管扩张剂。
住院第4天，患者持续发热，重复胸部X线片显示浸润恶化和胸腔积液。胸部CT扫描显示弥漫性磨玻璃影，至少累及四个肺叶，右下肺叶实变，小叶间隔轻度增厚（图1）。诊断性胸腔穿刺显示淋巴细胞（65%淋巴细胞）渗出性胸腔积液，乳酸脱氢酶（LDH）与血清LDH之比为0.95，胸腔积液与血清蛋白之比为0.62。
图1 入院4天胸部CT检查
A.黑色箭头示弥漫性磨玻璃浊影，与严重肺炎相符。B.红色箭头示右下肺叶实变，绿色箭头示轻度小叶间隔增厚
尽管患者接受广谱抗生素治疗，但发热仍持续了9天，进一步诊断检测包括自身免疫检查、乙肝、丙肝和HIV血清学检查以及定量免疫球蛋白检测均正常；皮内结核菌素试验结果0 mm；支气管镜下支气管肺泡灌洗（mini-BAL）和胸腔积液的培养和 PCR 结果均为抗酸菌、真菌和常见致病菌阴性。PCR检测在所有三个标本（上呼吸道、胸腔积液和mini-BAL）中检测到腺病毒，证实了肺炎的病毒病因。
患者继续接受抗菌药物治疗以解决继发性细菌感染的可能性，但主要治疗策略强调严密监测和支持性护理。住院第6天患者临床症状明显好转，第7天无发热症状。出院时情况稳定，没有吸氧。在为期3周的门诊随访中，患者报告无残留症状，其胸部X线片接近正常。
腺病毒是急性发热性疾病和呼吸道感染的常见病因，通常预后良好，因为这种感染在免疫功能正常的个体中通常是自限性的，但在新生儿和免疫功能低下的个体中可发生严重的后果。虽然腺病毒肺炎在儿科人群中有充分的文献记载，但在成人中的报道较少，当它确实发生时，很少表现出类似细菌感染的影像学表现，正如本例患者所见。
腺病毒肺炎胸部CT影像学有一定特征。其影像异常出现早、进展迅速，病灶可单发或多发，呈斑片状或大片实变影，也可表现团片状实变影或伴磨玻璃影，以及双肺间质改变。
腺病毒肺炎病原学诊断较困难，常规技术的病毒培养是金标准，但病毒培养敏感性较低，而且周期较长，不利于疾病的早期诊断。综合诊断测试，包括胸膜液、BAL和上呼吸道标本的PCR，对于在经验性治疗无效的挑战性病例中建立正确诊断至关重要。
PCR检测已成为区分病毒性和细菌性肺炎、指导适当治疗和减少不必要的抗生素升级需要的重要检查工具，越来越多的呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、人鼻病毒和冠状病毒）被发现是既往健康的成人社区获得性肺炎的病因，进一步使诊断复杂化。这些病毒通常表现为与细菌感染重叠的临床和影像学特征，因此，及时准确的病毒鉴定对适当的患者管理至关重要。
本病例的独特之处在于利用PCR 成功分离胸腔积液中的腺病毒，这是确定病毒病因的关键。这一诊断结果强调了严重大叶性肺炎的鉴别诊断不应局限于细菌性病原体，如肺炎链球菌，也应考虑病毒，如腺病毒。
成人腺病毒肺炎但大多是轻度和自限性的，而未经治疗的重症患者死亡率超过50% 。腺病毒肺炎的治疗临床上应以对症支持、提高机体免疫力和对症治疗为主。
参考资料：
1.Dimeas I E, Skrimizeas S, et al. (December 05, 2024) Effused and Confused: A Case of Severe Adenovirus Pneumonia in a Teen. Cureus 16(12): e75165.
2.刘斌,谢波,等.成人腺病毒肺炎临床特征分析[J].临床肺科杂志,2022,27(08):1219-1224.
