早读 | 单侧棘突剥离显露椎管的手术方法

患者取俯卧位，放置神经检测仪。在手术阶段的位置做正中切口。单侧分离脊柱肌肉，注意保留棘上韧带。随后，使用只叫摆锯（ELAN 4, Aesculap, B. Braun)，在棘突椎板交界处切断棘突。由棘上韧带、棘突和棘间韧带组成的连续部分被轻轻地从下层骨板中分离出来。在整个手术过程中，该 PTB 始终与对侧肌肉相连。此时，进行PTB的牵开。不使用自动牵开器（图1A)，而是使用Taylor牵开器将PTB“拉开”，允许使用两台Beckman-Adson或Gelpi牵开器独立牵拉同侧肌肉（图1A.B和C)。随后，用 Penfield 剥离器将对侧多裂肌从对侧半椎板上剥离，然后放置自锁牵引器牵引同侧肌肉，同时不对同侧肌肉施加过多牵拉。之后，按照常规进行椎板切除术（图1D)。在止血达到满意的程度后，确认切除椎体的位置是否准确，长度是否足够。随后，使用手术显微镜。打开硬脑膜后，可以完全暴露脊髓解剖结构。可以进入侧隐窝和椎间孔，从而可以完全切除各种类型的硬膜内病变。处理完病变后，在显微镜放大镜下用5-0丝线缝合硬膜后囊。所有病例都在缝合线上放置了 DuraSeal（Integra 生命科学公司）。最后，移除牵引器，将同侧肌肉上的筋膜缝合到棘上韧带。在此之前，对 浮动 棘突的基底进行彻底骨蜡止血，以避免硬膜外血肿的形成。皮下层及皮肤按常规闭合。在每个病例中放置圆形硬膜外Jackson-Pratt引流管，并在24小时后取出。

图 1.A：绘制Ohki 方法图。在这种技术中，使用腰椎牵引器将 PTB 移位到同侧分离的肌肉上。这会对同侧肌肉造成巨大压力，最终导致这些肌肉缺血（注意两侧脊柱旁肌肉颜色的差异）。B：棘突基部冠状面切断棘突。与最初使用骨切开术的方法不同，我们使用直角摆锯进行切割。通过这种方式，我们避免了锤击压迫的脊髓或马尾。C：用固定在对侧关节突的Taylor牵开器牵开PTB。同侧肌肉用Gelpi自动牵开器独立牵开。这些牵开器在不施加太大压力的情况下牵开肌肉。D：放置牵开器后的最终显露。与椎板切除术不同，这种方法允许暴露于两个外侧隐窝，而不会影响小关节。

我们的数据库包含2014年1月至2021年1月间使用我们改进的入路手术的24例脊柱病变病例。在这24例中，17例至少随访2年。女性7例，男性10例，平均年龄49.2±3.8岁（平均值±标准差）。我们手术了5例神经鞘瘤、4例脑膜瘤、2例室管膜纤维瘤、2例spi硬脑膜动静脉瘘、1例第五脑室、1例蛛网膜囊肿、1例海绵瘤和1例硬膜外淋巴瘤。4 例在上胸椎进行，4 例在胸椎，6 例在胸腰交界处，3 例在腰椎。我们在 14 例中切开了 3 个棘突，在 2 例中切开了 2 个棘突，在 1 例中切开了一个棘突。平均手术时间204分钟（145 ~ 270分钟），平均失血量212ml (150 ~ 400 ml)。术后未见神经功能恶化。在上胸椎和胸椎水平，CSA从术前的408.5±62.8 mm²降至术后的383.8±59.2 mm² (p = 0.002，与组间无差异的原假设相反)。萎缩比率平均为 0.9 ± 0（与比率=1 的零假设相比，p=0.0009）。面积平均减少了 24.8 ± 6.1 平方毫米（与减少 0 平方毫米的零假设相比，p=0.002），即减少了 6%。胸腰椎和腰椎的 CSA 从术前的 1695.3 ± 209.4 平方毫米减少到术后的 1599.6 ± 215.2 平方毫米（P=0.007）。萎缩比平均值与上述相似，为 0.9 ± 0（P=0.003）。缩小的面积平均为 95.8 ± 32.2 平方毫米（p=0.007），这意味着与术前的 CSA 相比缩小了 6.1%（图2）。此外，所有患者术前和术后的 Goutallier 脊柱旁变性等级（范围 0-3）完全相似。对比术前和术后的X光片，我们发现脊柱角度没有明显的中期变化（图3，表1）。

图2。术前和2年随访后，副脊髓肌CSA的变化。45°的线表示术前和术后区域测量之间没有变化。

图 3.采用建议的手术技术 2 年后脊柱角度的变化。表中45°的直线表示术前和术后的数值没有变化。左侧和 0° 以下的数值表示患者脊柱前凸。

CSA=横截面积；dAVF=硬膜动静脉瘘；FU=随访。

在C6和T3之间测量颈胸连接；T1和T12之间测量全局胸后凸；T1和T5之间测量上胸后凸；T10和L2之间测量胸腰椎连接；L1和S1之间测量腰椎脊椎病。负值对应于脊柱前凸角。

术后两周的疼痛评分在 1/10 到 3/10 之间。最后一次就诊时未报告与手术方法相关的疼痛。这种方法的多功能性使我们能够在不影响脊柱稳定性的情况下彻底显露脊髓（如需要）并切除硬膜外肿瘤。此外，鉴于该入路提供的更大的视角，实现了双侧隐窝和椎间孔的暴露（见图4中的示例病例）。最终，该技术使我们能够进行术中超声，这是一种重要的工具，以确保在打开硬脑膜之前充分暴露，并完整切除髓内肿瘤。最后，我们没有发现任何与该技术相关的短期或长期并发症。只有一名既往诊断为 2 型糖尿病的患者（病例 15）在术后 1 个月出现了非感染性的部分伤口开裂，需要在手术室进行缝合。这名患者本来就有伤口愈合问题。虽然我们一直担心硬膜外血肿（考虑到保留的棘突骨髓血管丰富），但在最初的系列手术中，没有病人出现这种并发症。

图 4.病例6. 一名 44 岁的患者被诊断出患有 T4-5 脊髓硬膜外肿块，随后被转诊到我们的神经外科。她的主诉是过去 11 个月的双侧上腹部疼痛。就诊前两个月，她出现泌尿系统症状，并经常跌倒。体格检查显示她双侧 T4 水平感觉减退，4/5 腿部无力，双下肢有上运动神经体征。之前在外部机构进行的造影剂增强核磁共振成像显示，T4-5 硬膜外肿块。该肿瘤严重压迫胸椎脊髓 360°。考虑到硬膜外转移的诊断，手术于 2019 年 5 月进行。我们进行了三阶段胸椎棘突切开术和PBS椎板切除术（T3、T4和T5）。这种广泛的三阶段暴露使我们能够从两侧进入肿瘤。整齐缝合后，患者被转入麻醉后护理病房，3 天后出院回家。A：术前矢状面t1加权增强MRI。T4-5硬膜外肿块清晰可见。B：轴位t2加权MRI；测量旋转肌、多裂肌和半棘肌(棘横肌)、脊柱肌和最长肌(两条竖脊肌)的CSA(术前CSA =362 mm²)。C：术中照片显示从左侧开始暴露T3、T4和T5棘突。D：用直角摆锯（黑色箭头）切割棘突基部。E：在牵开器到位的情况下暴露棘突基部。在这最初的步骤之后，以通常的方式进行椎板切除术。F: 术后矢状面T2加权磁共振成像显示脊髓完全减压。G: 术后轴向T2加权磁共振成像。注意双侧椎板切除和浮动棘突（黄色箭头）。未观察到严重同侧肌肉萎缩的迹象（术后横截面积= 330 mm²）。H和I: 术前和术后长胶片X光片。手术水平未出现角度性后凸（术前上胸椎后凸：8°/术后：7.8°）。最终诊断为完全硬膜外“斑块型”世界卫生组织I级胶质瘤。

在治疗多水平脊柱肿瘤时，脊柱外科医生越来越关注因医源性肌肉损伤而导致的入路相关发病率。切口过长、肌肉大面积剥离以及随后长时间的大范围牵拉会导致脊柱旁肌肉缺血坏死和失神经支配。为了克服所描述的并发症并避免术后后凸畸形，我们一直在使用这种多节段椎板切除术，在原始报告的基础上进行了修改。主要的技术差异是采用牵开PTB的方法。在他们最初的报告中，作者使用了一个自动牵开器。这样，剥离的肌肉就必须平衡完整的 PTB 所施加的巨大压力。因此，术后肌肉疼痛和缺血很可能会产生，尤其是在长时间的手术中（在原报告中，平均手术时间为1.3小时）。为了避免这一点，我们使用泰勒牵引器单独牵拉 PTB，该器械可以长时间保持牵拉，毫无顾虑。通过这种操作，我们使分离的同侧肌肉能够在低压下独立地牵开。因此，在我们的研究中，即使大多数手术持续超过3小时，也没有患者出现肌肉缺血或严重萎缩（我们发现分离肌肉的CSA仅减少6%)。事实上，其他作者已经比较了开放手术后CSA复位与MISS。在Fan等人进行的一项研究中，对59例患者进行了检查，以确定与传统的开放入路相比，微创入路进行一节段内固定后路腰椎椎间融合术是否减少了多裂肌的不良变化。有趣的是，作者发现开放手术后多裂肌CSA减少36.8%±12.3%。我们引入的另一个技术细节是使用摆动锯，这使我们在切割棘突时避免锤击受压脊髓。值得注意的是，尽管最初的技术是在腰椎中进行一段或两段棘突切割的测试，但我们已经证明，该技术对于去除胸椎和胸腰椎连接处的各种椎管内病变也很有用，在这里，我们在82%的病例中进行了三段棘突切割。虽然我们的系列研究中没有包括在颈椎进行手术的病例，但这种方法也可用于该区域以及颈胸交界处。不过，虽然在这份初次报告中没有描述，但我们曾使用这种技术为一名患有大范围颈胸脊髓上皮瘤的患者实施了手术。这名患者还患有慢性淋巴细胞白血病，并在手术 7 个月后死亡。尽管如此，患者在此期间没有出现任何与该技术相关的并发症，也没有颈胸椎后凸的迹象。事实上，2011 年有报道称，一种类似的技术结合了双侧开门扩大椎板成形术来治疗颈椎病。在该系列研究中，所有患者在 2 年后保持颈椎对线。

与椎板成形术相比，PBS 椎板切除术有很多优点，如单侧肌肉分离、完全保留棘上韧带和棘间韧带、避免使用内固定等。此外，椎板成形术并非没有并发症，并且在脊髓肿瘤治疗中，与椎板切除术相比，椎板成形术并没有一贯显示出术后后凸的发生率降低。例如，为了确定椎板成形术与椎板切除术是否能降低硬膜内肿瘤切除术后脊柱畸形的发生率，McGirt等人回顾性地回顾了一家单一机构连续238例硬膜内肿瘤切除术患者的记录。他们的结论是，椎板成形术与短期（14 个月）进展性脊柱畸形发生率的降低或神经功能的改善无关。半椎板切除术与我们的方法有许多共同的优点。不过，后者是从单侧窗口暴露椎管，在同侧侧凹和椎孔内留下盲区。此外，体积较大的肿瘤很难通过半椎板切除术切除，正如 Goodarzi 等人在对 52 名接受脊柱硬膜内肿瘤切除术的患者进行的一项为期 6 年的回顾性研究中所显示的那样。在他们的研究中，椎板切除术组 100%的患者实现了大体全切除，而半椎板切除术组只有 79%。不过，半椎板切除术组的平均肿瘤大小为 1.25 cm³，而椎板切除术组为 7.02 cm³。因此，作者建议，对于较小的肿瘤（小于 3cm³），半椎板切除术是一种可行的选择，可提供足够的视野和通道，而椎板切除术仍然是切除形态复杂的大肿瘤的首选方法。

据我们所知，这是首次报道用这种改良方法治疗一系列不同的椎管内病变。我们认为这种技术在治疗脊髓丝状上皮瘤时尤其有用，因为有时必须扩大暴露范围，才能在最初暴露范围之外切开浸润的丝状体（根据冰冻切片）。此外，PBS椎板切除术可用于多节段硬膜外转移或脓胸，因为这项技术可以在没有器械的情况下进行。最后，我们没有将肌肉萎缩与（实际）功能结果联系起来，因为考虑到我们的小样本量和我们的系列研究的方法学性质的局限性，这种分析不合适。此外，我们的研究设计不允许直接比较当前技术和额外双侧入路（对照组）的手术特点。

在这个最初的系列中，PBS椎板切除术被证明是一种安全，非常灵活，廉价和可靠的技术，可以去除各种内脊柱病变。这项技术已被证明可以避免中期同侧肌肉损伤和术后后凸。外科医生还可以利用它来暴露多个层面的椎管，尤其是较大的肿瘤。这项研究受到单中心、回顾性数据审查的限制。这类研究受到选择和机构偏见的限制。因此，在将我们的方法与半椎板切除术和椎板成形术进行比较时，不应得出明确的结论。此外，考虑到纳入的病例数量有限，如果样本更多，也有可能出现其他并发症。尽管如此，这一初步系列研究表明，这种技术改造对患者来说是可行和安全的。需要进一步开展前瞻性研究，将该技术与半椎板切除术和椎板成形术进行比较，以比较短期和长期并发症的发生率、术后疼痛、费用和长期疗效。

文献来源：A multilevel posterior tension band–sparing laminectomy for intraspinal lesions: patient series

DOI: 10.3171/CASE23292