医院感染目标性监测计划

一.监测对象

ICU住院患者

二.监测目标：

导尿管相关尿路感染

中心静脉插管相关血流感染

呼吸机相关肺炎

三.监测目的：

分析感染相关因素，制定感染预防措施，降低医院感染，维护患者安全

四.监测方法

主要为前瞻性监测，专职人员主动监测与临床医务人员诊断报告相结合。充分发挥医院信息化系统作用，通过预警设置排除或确认感染。开展防控措施依从性监测时，监测场所专人或/和专职人员应定期核对监测信息个别关键信息需专人收集与核对，如最大无菌屏障使用依从性等。

1、医院感染专职人员宜至少2次/周到监测场所床旁查看患者，了解是否存在感染迹象；

2、查看护理记录单及病程记录单等资料，根据体温或抗菌药物使用信息、各种感染相关检查结果等确定是否存在感染迹象；

3、查看微生物实验室报告，了解感染线索；

4、出现感染迹象时，应及时留取相应标本送检。

填写《患者日志表》收集监测场所住院和使用呼吸机/留置中央导管/留置导尿管的患者人数以及记录临床病情分类等级及分值。

五.监测分析

1、每月进行一次器械使用率、器械相关感染发病率、防控措施依从性等相关数据的统计分析。

2、横向、纵向与本地区或全国平均感染率比较、与本院历年感染率比较，查找并分析感染率过高或过低的原因，将分析结果及监测中发现的问题反馈给被监测科室，并共同制订改进建议，实现持续质量改进。

3、每季度评估干预措施的有效性，并不断改进。

4、对目标性监测工作每季度进行检查、自查，优化流程和反馈机制。

六.监测数据：

1.器械使用率

导尿管使用率=指定时间段内留置导尿管日数/同期患者住院总日数×100%

中心静脉导管使用率=指定时间段内中心静脉插管日数/同期患者住院总日数×100%

有创呼吸机使用率=指定时间段内使用有创呼吸机日数/同期患者住院总日数×100%

2.器械相关感染发病率

导尿管相关尿路感染发病率=指定时间段内导尿管相关尿路感染人数/同期患者留置导尿管总日数×1000‰.

中心静脉导管相关血流感染发病率=指定时间段内中心静脉插管相关血流感染人数/同期患者中心静脉插管总日数×1000‰

呼吸机相关肺炎感染发病率=指定时间段内使用有创呼吸机发生呼吸机相关肺炎人数/同期患者使用有创呼吸机总日数×1000‰

3.调整感染发病率

1）平均病情严重程度（分）

平均病情严重程度=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值/每周参加评定的ICU患者总数

2）调整感染发病率

调整感染发病率=患者（例次）感染率/平均病情严重程度

七.总结和反馈

每月将监测结果反馈给临床，季度、年度进行数据分析。结合历史同期和前期感染情况进行总结分析，发现监测中的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。

八.监测要求：

1、留置导尿管病人发现有感染症状时要及时送尿培养。要求对检查结果认真分析。

2、留置深静脉导管的病人，体温超过39℃要送血培养，对结果认真分析。导管拔除后送导管尖端菌培养。

九.各级人员职责与任务

1.感控专职人员

①监测核实临床日报表的填写。

②下科室检查感控措施落实情况

③利用预警系统及抗菌药物使用、细菌培养结果进行感染监测，及时发现感染病例。

2.临床医师

①严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。

②当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。

③正确填写检验报告申请单。

④根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。

3.临床护士

①每日晨8时（或午夜12时）登记患者日志。

②观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。

③记录导管置入和拔除的时间以及操作者。

④加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。

⑤当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。

⑥通知医院感染监控专职人员。