一、院感组织管理、制度建设

1、成立医院感染管理委员会流于形式，院领导非医院感染管理委员会成员，医院感染管理工作未能很好地开展；委员会成员发生变动，文件未及时进行调整，使医院感染管理工作无法安排和落实。

2、医院感染管理委员会未建立例会制度或仅有制度但落实不到位。

3、未定期召开委员会工作会议，或会议流于形式，未能及时研究、协调和解决医院感染管理工作中存在的问题，未能真正发挥委员会的决策作用。

4、无感控科设置的正式文件，而实际为分别隶属护理部、医务科或预防保健科等。

5、未按照《医院感染管理办法》要求做到200~250张病床配备一名专职人员，或身兼数职，无法保质、保量完成医院感染管理各项工作。

6、未及时修订和完善本单位的医院感染管理、消毒隔离及重点部门的规章制度，不便于执行和督导。

7、开展了医院感染发病率监测，有资料、有分析，但感染率偏低，与医疗机构的规模不相符；监测数据汇总、反馈、评估等资料过于简单、缺乏相关数据，未将相关信息反馈至临床科室。

8、医院感染病例漏报现象普遍，随机抽查运行病例发现临床科室的医院感染病例未及时上报。

9、监测数据及汇总滞后，不能及时为临床提供准确、可靠的监测数据，未开展医院感染发病率监测工作。

二、手术及诊疗用品管理

1、消毒、灭菌概念混淆，要求达到灭菌的器具采取了化学消毒方法；

2、眼科手术器械仍采用化学消毒剂浸泡灭菌的方法；

3、部分软式内镜清洗消毒不规范，尤其耳鼻喉科内镜。

4、清洁、无菌物品混放的现象较为突出，采用压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法的无菌物品、一次性使用医疗物品未分柜存放；

5、存放清洁、无菌物品的柜子采用木质柜或有锈迹铁皮柜存放无菌物品，增加了被污染的机率。

6、血压计袖带、听诊器等低危物品不能做到定期消毒；应专用的未能做到专用。

7、手术室卡式灭菌器作为常规器械灭菌使用，存在极大感染风险；

8、连台手术间隔太短，尤其眼科手术普遍存在。

9、抹布、地巾不能按照清洁单元使用。

三、手卫生管理

1、重点部门的手卫生设施不规范，未采用非手触式水龙头开关。

2、装放固体肥皂或皂液的容器不洁净，未定期清洁和消毒，盛放肥皂的容器有积液、附有污垢；洗手液容器重复使用，甚至未清洁消毒。

3、科室未配置干手设施或擦手纸巾，或仅在迎检时使用；医务人员采用白大衣擦手现象仍较为普遍。

4、医务人员手卫生及手消毒依从性监测数据造假现象普遍。医务人员对卫生洗手和手消毒指征不知晓、执行不到位。

5、用戴手套代替卫生洗手或手消毒，接触污染物品后未脱去手套即直接接触清洁物品，导致了环境的污染。

6、戴手套前、脱去手套后未及时进行手卫生；以薄膜手套代替乳胶手套接触血液、体液、分泌物等，其选用的材质过薄、各边缝密封不严，较易破损导致皮肤被污染。

7、洗手液及手消毒剂的领用量与实际工作量、患者人数不相符。

8、洗手池未能专用，如用于清洗器械，甚至倾倒患者呕吐物、排泄物；

四、消毒、灭菌监测：

1、对使用的灭菌器、被灭菌物品及器具未按照有关规范要求定期进行生物监测及灭菌物含菌量监测；

2、未定期进行消毒、灭菌效果及环境卫生学相关项目的监测，不能及时发现潜在的感染因素和流行趋势等问题；

3、含氯消毒剂等消毒液未做到使用前浓度监测；

五、医疗废物的管理

1、医疗废物暂存处紧邻生活区、工作区。

2、暂存处房间的墙面、地面不光滑，不防渗，无地漏；暂存间天花板、门窗密封不严，无法做到“四防”，无专用回收车，未配置冰柜以暂时存放病理性废物，冰柜露天放置。

3、医疗废物暂存处设置在楼内，如门诊或其他楼房的楼梯间，仅以一间房作为暂存处。

4、医疗废物专用包装袋的厚度、形状不符合要求，未使用加盖桶装放医疗废物；未配置装放医疗废物的容器，而将袋装的医疗废物直接弃置于地面。

5、使用后的输液及注射针头等锐利器具未弃置于专用利器盒而装放于塑料袋内；口腔科探针等锐利器具未按照损伤性废物进行分类、收集和处理。

6、未安排专人负责收集、运送手术室等重点部门的医疗废物。

7、医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，未按感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类登记，院内交、接双方只有一方签字或无签字。

8、医疗废物暂存处工作用房不足，无工作人员更衣、办公室，未安装流动水洗手设施、非手触式水龙头开关、肥皂等。

9、运送收集人员的防护用品配置不齐全，防护不到位，无专用工作服、防水围裙、橡胶手套、长筒胶靴、护目镜或面罩。

10、运送人员对职业暴露处理流程及医疗废物管理应急预案不熟悉。

11、病区无污物间，抹布、地巾、清洗后的病号服放在一室；

六、院感培训

1、感控专职人员未接受专业知识岗位培训，对国家、卫生部及省卫生厅下发的医院感染管理相关法规、部门规章、规范、标准、办法不了解、不熟悉。

2、对全院各级各类人员进行医院感染管理相关知识、技能等培训、考核，但培训计划过于简单，培训内容未能结合本单位实际和医院感染管理中存在的主要问题进行针对性授课等；

3、培训考试流于形式，只做资料备查，不能做到真正普及知识。

4、提问医院感染、消毒隔离及标准预防等相关知识，部分医、护、技和医务人员回答不正确、不全面。