“感术”行动专项实施方案

根据国家卫健委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》和《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动(“感术”行动）实施方案》等文件要求，为贯彻落实我院手术质量安全能力提升，聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保障手术质量安全，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，特制定本实施方案。

一、实施目标

坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,防范手术患者围术期医院感染风险，通过进一步完善手术相关感染防控质量安全管理体系和管理机制，以监测为抓手，提高手术相关医院感染管理的精细化、科学化、规范化水平。到2025年末，达到各项指标持续向好的目标。

二、组织管理（“感术”行动工作组）

为加强协同管理，成立“感术”行动工作组，人员构成包含院感、医务、护理、药学、麻醉、信息和手术科室等部门。

组长：XX（感控主管院长）

副组长：XXX（感控科主任）

成员：

XXX(医务部主任） XXX(护理部主任） XXX(手术室护士长）

XXX(药学部主任） XXX(麻醉科主任） XXX(普外科护士长）

XXX(信息科主任） XXX(普外科主任） XXX(脑外科护士长）

XXX(妇产科主任） XXX(脑外科主任） XXX(妇产科护士长）

……

三、各部门职责

（1）感控科。

感控科牵头负责落实“感术”行动，协调相关科室制定围术期感染防控方案和培训计划，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测各项指标数据变化，每月收集6项监测数据并进行数据分析、将分析结果反馈给管理小组及手术科室；对于检测中感染病例，组织联席会议，共同分析感染原因，制定对应措施，并继续监测数据变化；协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。

（2）医务科。

医务管理部门负责将“感术”行动纳入提升医疗质量工作统筹管理。

将围术期感染防控相关措施落实情况纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。

发生手术相关感染时，负责组织临床医生认真分析感染原因，找到感染的危险因素，尤其医生自身操作方面因素（如，外科手消毒是否规范、术中无菌操作、术后换药环境及操作规范，抗菌药物使用是否规范），负责培训考核临床医生“感术”相关内容，包括

①无菌操作规范，包括术中、术后换药等无菌操作。

②围手术期抗菌药物预防性应用原则，包括用药时机、品种选择、24小时停药。

③手术相关感染的诊断、上报。包括手术切口分类、手术切口感染诊断、术后肺炎感染诊断，及时发现，及时上报。

④皮肤准备要求。

（3）护理部。

护理部门负责规范护士对患者皮肤准备的操作；核查术前皮肤准备情况；加强对患者术前、术后指导；做好围术期抗菌药物管理和体温管理；对于存在术后肺炎感染风险的患者做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。

具体工作包含且不限于。抽查术前皮肤准备合格率数据真实性；去毛工具的选择是否规范，是否及时消毒；术前皮肤准备时间是否符合要求；手术后呼吸道管理措施是否落实到位。发生手术相关感染时，负责组织相关护理人员认真分析感染原因，找到感染的危险因素，尤其护士自身操作方面因素

（4）药剂科。

药事管理部门负责指导临床合理使用抗菌药物；做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、给药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。

（5）信息科。

我院信息管理部门需为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；协助开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量。

（6）各手术相关科室。

严格按照“感术”行动要求规范各项诊疗操作；积极主动参加“感术”行动相关培训并普及到每一位工作人员；术前按照手术风险评估表要求的内容认真填写，对于能够避免的风险一定要做到及时消除，达到感染风险最低化；当发生手术相关感染时，应按照行动小组的要求尽早进行感染因素分析，制定对应措施。具体评估表见附表1。

四、指标任务

（一）完成性指标

1.术前皮肤准备合格率：术前皮肤准备合格的例次数占同期住院患者手术例次数的比例。

计算方法：术前皮肤准备合格率=术前皮肤准备合格的例次数/同期住院患者手术例次数×100%

指标说明：

（1）该指标分两项指标分别统计：①皮肤清洁合格率=术前皮肤清洁合格的例次数/同期住院患者手术例次数。②去除毛发正确率=术前去除毛发正确的例次数/同期执行去除毛发例次数。

（2）手术需满足以下两个条件之一：①有切口；②进行组织、器官切除（含部分切除）。说明：内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如活检、穿刺、植入血管支架、介入等不计入手术范围。

（3）术前手术区域皮肤准备合格是指：①手术切口部位和常规划定区域内的皮肤清洁；②手术切口部位和周围皮肤无损伤、无影响手术切口的病变；③皮肤准备范围符合手术要求；④去除毛发正确是指：A不影响手术视野区域不去除毛发；B如需去除毛发使用非损伤皮肤的方式，避免使用刀片刮除毛发；C术前去除毛发应当在手术当日进行；D去除毛发工具应一人一用一消毒/灭菌或一次性使用，避免交叉感染。

（4）同一住院患者一次手术多个部位计算为1个例次；同一住院患者一个住院周期多次手术，每次手术计算为1个例次。

指标导向：逐步提高

2.手术部位感染率：指手术例次中发生手术部位感染的频率。

计算方法：手术部位感染率=手术发生手术部位感染的手术例次数/同期手术例次数×100%

指标说明：

（1）在统计手术部位感染率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（手术部位感染率÷CMI）。

（2）按照不同切口类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）分别统计手术部位感染率；腔镜手术切口按原手术切口类别归类。

指标导向：逐步降低

3.I类切口手术部位感染率：指Ⅰ类切口手术发生手术部位感染的例次数占同期住院患者Ⅰ类切口手术总例次数的比例。

计算方法：I类切口手术部位感染率=I类切口手术发生

手术部位感染的手术例次数/同期I类切口手术总例次数×100%

指标说明：

（1）本指标中I类切口手术是指未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道的手术（下同）。

（2）在统计I类切口手术部位感染率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（I类切口手术部位感染率÷CMI）。

（3）在统计I类切口手术部位感染率基础上，分别统计以下手术类型的I类切口手术部位感染率：①我院占比最高I类切口手术；②脑出血；③髋关节置换术；④膝关节置换术。

4.术后肺炎发生率：手术后新发生肺炎的频率。

计算方法：术后肺炎发生率=住院患者手术后新发生肺炎例次数/同期住院患者手术例次数×100%

指标说明：

（1）本指标反映手术患者肺炎发生情况。

（2）在统计术后肺炎发生率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（术后肺炎发生率÷CMI）。

（3）指标中“肺炎”特指院内获得性感染性肺炎。

指标导向：逐步降低

（二）推荐性指标

5.预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率（推荐指标1）：指预防性使用抗菌药物的手术中首次给药时间在术前0.5-1小时的手术例次所占的比例。

计算方法：预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率=住院患者中首次预防性应用抗菌药物的给药时间在术前0.5-1

小时的手术例次数/同期住院患者中预防性应用抗菌药物的手术例次数×100%

指标说明：

（1）给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给

药。

（2）本指标统计时间点为术前0.5-1小时。

（3）术前预防性使用万古霉素或氟喹诺酮类不计入统计。

（4）预防性使用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。

指标导向：有所提高

6.I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率：指I类切口手术预防性使用抗菌药物24小时内停用抗菌药物情况。

计算方法：I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物

停药率=围术期预防性使用抗菌药物在24小时内停药的手术例次数/同期住院患者中I类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例次数×100%

指标说明：

（1）全身给药的用药途径，包括口服、肌内注射、静脉滴注、静脉注射等。排除发生感染的病例。

（2）清洁手术的预防性用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。

（3）根据我院实际情况，重点监测：①脑出血；②髋关节置换术；③膝关节置换术；④冠状动脉旁路移植术。

指标导向：有所提高

7.备注

（1）“感术”行动监测指标均统计住院患者（不包含日间手术）。监测指标分为完成指标（4个）和推荐指标（2个）。推荐指标由各省级院感质控中心根据工作实际确定是否监测。

（2）手术部位感染率、I类切口手术部位感染率、预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率数据的抓取口径可参照《医疗机构住院患者感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2021版）》。

（3）Ⅰ类切口手术预防性用药指征参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。

五、工作策略

（一）提高围术期感染防控意识。

围绕围术期感染防控重点科室及重点环节的高风险因素，采样培训、发视频、制作海报、电脑屏保等方式强化围术期感染防控知识培训力度和扩大宣传覆盖面，增强相关医务人员防控意识。

每年至少2次对感术行动相关人员进行围术期感染防控及围术期抗菌药物合理使用相关培训，发现共性问题或者有新要求随时培训，覆盖率达到100%；

（二）提升信息化管理水平。

借助我院信息化管理系统，根据“感术”行动监测指标进一步优化数据提取路径，实现“感术”行动监测指标过程和结果数据信息化监测，提高围术期感染管理效率和质量。

（三）建立多部门协作机制。

手术患者感染防控涉及环节和部门较多，院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等部门加强协同管理，建立联席会议制度，并每季度召开工作会议，对存在问题、疑难问题进行讨论分析并持续改进。做到分工明确，各司其职,对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进，确保围术期医院感染管理措施有效落实。

（四）强化围术期感染防控措施落实。

1.强化围术期风险管理能力。

加强多部门协作，从患者、手术医师、手术器械使用和环境物表等四个方面梳理全流程要素，明确围术期感染防控风险环节，完善围术期感染与预防关键措施，提高风险识别及防控能力，择期手术患者严格按风险评估表内容，将能够规避的风险规避后再做，如控制血糖，调节蛋白等。风险评估表见附录。

2.强化关键环节过程核查。

围绕围术期感染防控关键环节，参照我院的围术期感染防控关键措施核查工具（详见附件2），术前做好皮肤准备及抗菌药物使用安全核查；严密监测手术过程中患者体温、失血量、手术时间等情况；手术后做好患者肺炎防控措施执行，鼓励临床及管理人员主动核查感染防控措施是否落实到位，及时发现安全隐患。

3.强化围术期医院感染监测。

根据我院基线数据，制定合理的目标值。按照本方案内容及相关监测指标，结合医疗机构实际手术相关感染分布情况，建立围术期医院感染监测方案，监测范围包括患者手术部位感染、I类切口手术部位感染、术后肺炎等。加强数据质量核查，提升监测数据质量。不能实现信息化监测的部分进行现场自查。

4.强化激励和考核。

每月分析“感术”行动监测数据，及时向相关科室反馈监测结果。将围术期医院感染监测指标纳入科室管理和医疗质量考核管理中，充分利用监测数据，并根据考核结果给予合理奖惩。

附件：风险评估表