他汀和这个药联用将出大问题!一文分析 10 个不合理用药案例

健康   2025-01-07 15:11   浙江  


合理用药是疾病治疗的关键,不合理用药会影响疾病的治疗,甚至导致病情进展恶化,下面我们通过 10 个案例,将心内科常见不合理用药总结如下,希望引起重视



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案例 1


患者女 75 岁,诊断:2 型糖尿病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死。


处方用药:① 瑞格列奈片 2 mg tid 口服;② 阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服;③ 硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服。


分析:瑞格列奈与氯吡格雷相互作用。

瑞格列奈主要通过肝细胞色素 P450 酶(CYP450)中的 CYP2C8 和 CYP3A4 代谢,其中 CYP2C8 是其主要代谢酶。氯吡格雷是前体药物,其代谢产物中的氯吡格雷酰基-β 葡萄糖醛酸代谢物是 CYP2C8 的强抑制剂。因此,氯吡格雷能够抑制瑞格列奈的代谢,导致瑞格列奈的血药浓度增加,增强和延长其降血糖作用。

临床上建议避免两者合用。如果必须合用,应提高警惕,密切监测血糖和低血糖症状,并根据需要调整药物剂量。氯吡格雷说明书中提到,「如果必须合用瑞格列奈,瑞格列奈的起始剂量应为 0.5 mg,日总剂量不得超过 4 mg」。


2

案例 2


患者男 69 岁,诊断:高脂血症、高血压。


处方用药: ① 苯磺酸氨氯地平片 5mg qd 口服;② 辛伐他汀片 40 mg qd 口服。


分析:联合用药不适宜。

氨氯地平和辛伐他汀均为细胞色素 P4503A4 酶(CYP3A4)的底物,联合用药时二者会竞争同一代谢途径,氨氯地平与剂量超过 20 mg/d 的辛伐他汀合用时,会增加辛伐他汀的血药浓度,造成不良反应的增加。

当他汀类药物必须与 CYP3A4 抑制剂、诱导剂或底物合用时,应优先选择不经过 P4503A4 酶的药物,如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀,以减少药物相互作用的发生。


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案例 3


患者女 72 岁,诊断:室性心律失常、社区获得性肺炎。


处方用药: ① 盐酸胺碘酮片 100mg qd 口服;② 盐酸莫西沙星片 400mg qd 口服。


分析:联合用药不适宜。

莫西沙星与胺碘酮存在药物相互作用。莫西沙星能延长心脏 QT 间期,而胺碘酮同样具有此效应。两药合用会显著增加 QT 间期延长的风险,从而增加尖端扭转型室性心动过速(TdP)的风险。考虑到患者同时患有肺部感染和心律失常,建议在控制感染时避免使用莫西沙星,而应选择其他不增加 QT 间期风险的抗菌药物,如头孢菌素类。


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案例 4


患者男 67 岁,诊断:变异型心绞痛;窦性心动过速。


处方用药: ① 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd 口服;②阿托伐他汀钙片 10 mg qn 口服;③阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服。


分析:药物选择不适宜。

变异型心绞痛由冠状动脉痉挛所致。美托洛尔可拮抗冠状动脉 β 受体,使 α 受体介导的血管收缩作用占优势,诱发或加重冠状动脉痉挛,不利于变异型心绞痛症状的控制。

CCB 对缓解冠状动脉痉挛疗效肯定,为变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛的一线药物。其中,非二氢吡啶类 CCB 适用于心率偏快且心功能良好的变异型心绞痛患者。

综上所述,本案例患者窦性心动过速,心率偏快,心功能正常,合并变异型心绞痛首选非二氢吡啶类 CCB 治疗。建议停用美托洛尔,可以改为地尔硫卓治疗。


5

案例 5


患者男 74 岁,诊断:房颤、体癣。


处方用药:① 达比加群酯胶囊 110 mg bid 口服;② 伊曲康唑胶囊 100 mg bid 口服。


分析:药物间存在相互作用。

达比加群酯是外流转运体 P 糖蛋白(P-gp)底物,与强效 P-gp 抑制剂(如伊曲康唑等)联合使用会导致达比加群的血药浓度明显升高,从而易导致出血。

达比加群酯说明书【禁忌】项下明确指出禁止联合使用环孢素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆。建议停用伊曲康唑胶囊,改用其他类型的抗真菌药。


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案例 6


患者女 58 岁,诊断:H 型高血压。


处方用药:① 硝苯地平控释片 30 mg 口服 qd;② 吲达帕胺片 2.5 mg 口服 qd;③ 叶酸片 5 mg 口服 qd。


分析:药品用量不适宜的。

H 型高血压是指伴有血同型半胱氨酸(Hcy)水平升高的高血压,对于「H」型高血压。在建议优化饮食结构的基础上,常常需要药物规范治疗,补充叶酸有助于降低 Hcy 水平。

《H 型高血压诊断与治疗专家共识》推荐叶酸的剂量为 0.8 mg/日,该处方用量为 5 mg qd,剂量偏大。


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案例 7


患者男 58 岁,诊断:急性高钾血症。


处方用药:环硅酸锆钠散 10 g qd 口服。


分析:

① 药物选择不适宜。虽然环硅酸锆钠可以用于高钾血症的治疗,但因其起效较缓(通常需要数小时至数天才可见到血清钾的明显下降),故不推荐用于急性或危及生命的高钾血症的紧急治疗。应优先考虑能够迅速降低血钾水平的治疗方法。如静脉给予钙剂(如葡萄糖酸钙)、静脉给予胰岛素联合葡萄糖或使用利尿剂(如呋塞米)等。

② 用法用量不适宜。环硅酸锆钠在纠正高钾血症阶段,推荐的初始剂量为 10 g tid,持续使用 48 小时,以快速降低血清钾水平。因此,该患者的起始剂量偏低,且频次不足,可能导致治疗效果不佳。


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案例 8


患者男 68 岁,诊断:冠心病、帕金森病。


处方用药:① 盐酸曲美他嗪片 10 mg tid 口服;② 多巴丝肼片 0.125 g bid 口服。


分析:有用药禁忌。

曲美他嗪片是用于心绞痛或心肌梗死的辅助治疗的药物,但帕金森病患者禁用使用。此药可能诱发或加重帕金森症状,如震颤、肌张力亢进等。治疗冠心病建议选择硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。


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案例 9


患者男,58 岁,冠心病。


处方用药: ① 单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg qd 口服;② 尼可地尔片 5 mg tid 口服;③ 阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服;④ 阿托伐他汀钙片 20 mg qn 口服。


分析:联合用药不适宜。

尼可地尔与单硝酸异山梨酯具有相同的血管扩张作用,两者联用可能引起严重的低血压等不良反应,应避免合用。尼可地尔兼有 ATP 依赖的 K+ 通道开放作用及类硝酸酯的药理特性,其他一线抗心肌缺血药物减轻症状效果不佳时,可加用尼可地尔。尼可地尔适用于对硝酸酯类药物不耐受的患者。


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案例 10


患者男 69 岁,诊断:高血压、痛风。


处方用药:氢氯噻嗪片 25 mg qd 口服。


分析:降压药物选择不适宜。

高血压合并痛风的患者不推荐噻嗪类单独用于降压治疗。氢氯噻嗪可以影响肾小管尿酸的排泄,从而引起高尿酸血症。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》高血压合并痛风的患者,优先考虑选用兼有降尿酸作的氯沙坦和钙通道阻滞剂(如氨氯地平、西尼地平等)。而排钾利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI 和非氯沙坦 ARB 均明显增加痛风发生风险,不建议选用。


参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会等,H型高血压诊断与治疗专家共识,中华高血压杂志.2016,24(2):123-127.
[2]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019).中华内分泌代谢杂志,2020,036(001):1-13.

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题图来源:站酷海洛

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