青霉素类药物抗菌活性强、抗菌谱广、毒性低，是具有重要临床价值且广泛应用的抗菌药物。变态反应为青霉素类最常见的不良反应，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型变态反应总发生率为3%～10%，最严重的是Ⅰ型速发型过敏反应，即过敏性休克，发生率占用药人数的0.4‱~1.5‱，病死率为0.1‱。
《中华人民共和国药典临床用药须知（2015年版）》规定：使用青霉素类药物前需做青霉素皮肤敏感试验，阳性反应者禁用。
国内一项针对45家综合公立医院青霉素类药物皮肤试验执行情况调查中显示，34家（占75.6%）医院采用青霉素类药物原药皮试，6家（占13.3%）医院采用普通青霉素皮试和原药皮试双皮试，仅有5家（占11.1%）医院采用普通青霉素皮试。
为规范临床皮试操作，保证皮试结果的有效性及客观性，合理应用青霉素类药物，进而减少广谱抗菌药的应用，北京护理学会组织呼吸专业委员会临床专家编写了《青霉素皮肤试验临床操作专家共识》，以指导临床实践。
青霉素皮试适用情况及要求
1. 青霉素皮试适用情况
青霉素皮试适用于青霉素及其他半合成青霉素类药物使用前，如苄星青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林及青霉素类复方制剂。青霉素皮试禁用于：近4周内发生过速发型过敏反应者；过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；有肥大细胞增多症、急慢性荨麻疹等皮肤疾病。
2. 进行青霉素皮试的要求
青霉素类药物在使用过程中停药72h以上者，需重新做皮试。既往青霉素皮试阳性或有过敏史者需充分了解过敏反应类型及发生时间，临床医师进行综合评估后方能确定患者是否可以再次试验，并提前备好抢救药品及设备。
青霉素皮试操作流程
1. 青霉素皮试前准备
1.1 操作人员准备
操作人员服装整洁、洗手、戴口罩，必要时戴手套。
1.2 患者评估
评估患者既往史、过敏史、用药史。皮试前需详细询问患者是否有青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类抗生素过敏史，有无个人或家族变态反应性疾病史，并详细询问过敏反应症状，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。
1.3 抢救用药及用物准备
①消毒剂：对乙醇不过敏的成人患者采用75%乙醇消毒皮肤，儿童及乙醇过敏者采用0.9%氯化钠注射液清洁皮肤，不建议使用碘伏消毒。
②0.1%肾上腺素注射液及5mL注射器，用于严重过敏反应患者救治。
1. 4 皮试药液的制备
青霉素皮试液应单一患者使用，现用现配。
2500U青霉素皮试剂配制500U/mL的皮试液的制备：
取青霉素皮试剂2500U，注入0.9%氯化钠注射液5mL，即可配置成500U/mL的皮试液。
80万U青霉素钠配制500U/mL的皮试液的配置：
0.9%氯化钠注射液4mL注入至80万U青霉素钠瓶内，配置成20万U/mL溶液；抽取20万U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化钠注射液至1mL，配置成2万U/mL溶液；抽取2万U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化钠注射液至1mL，配置成2000U/mL溶液；抽取2000U/mL溶液0.25mL加0.9%氯化钠注射液至1mL，即成为500U/mL青霉素皮试液。
2. 青霉素皮试操作步骤
2.1 患者身份识别使用2种方法核对患者身份
方法一：询问患者姓名（危重症及不能配合患者查看患者腕带）；
方法二：查看患者床头卡信息。
2.2 患者体位及皮试部位的选择
患者取坐位或平卧位上臂外展，选择前臂掌侧下段为注射部位，避开红肿、硬结、皮肤破溃处，因该处皮肤较薄，易于注射，且易辨认局部反应。
2.3 皮肤消毒
用75%乙醇或0.9%氯化钠注射液棉签以穿刺点为中心由内向外环形消毒/清洁，范围大于5cm×5cm，待干后再行注射。
2.4 皮内注射
操作者一手绷紧患者皮肤，另一手持注射器，针尖斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，待针尖斜面全部进入皮内，放平注射器，拇指固定针栓，缓慢推注药液0.1mL（儿童0.02～0.03mL），皮肤局部形成一隆起的半球状皮丘，且皮肤变白并显露毛孔，注射后迅速拔针，无需按压。
2.5 患者教育
告知患者切勿按揉注射部位，并且不能离开观察区，不可剧烈活动，如出现心慌、胸闷、注射部位瘙痒等不适症状立即告知医务人员，以免发生过敏反应延误抢救时机。
2.6 记录时间
记录皮试时间及皮试结果判断时间，皮试操作20min后进行结果判断。
2.7 用物处理
针头弃于锐器盒内，注射器弃于医疗垃圾桶内。
3. 青霉素皮试后患者观察
患者注射青霉素皮试液后，医务人员应密切观察患者是否出现呼吸困难、紫绀、胸闷、气短、皮疹、皮肤瘙痒或潮红等情况，严重过敏反应或过敏性休克通常在患者接触过敏原后数分钟至数小时内发生。
青霉素皮试结果判断
青霉素皮试结果的判断见表 1
由2名有资质的医务人员共同完成，判定结果阴性方可使用。对可疑阳性者，应在对侧前臂用0.9%氯化钠注射液做对照试验。青霉素皮试结果为阳性时，医务人员应该将皮试结果告知患者及家属，此次治疗禁用青霉素，并在医嘱单、病历卡、床头卡、注射卡等醒目位置标明“青霉素皮试阳性”。
过敏反应的处理
当患者发生严重过敏反应时，应立即停止用药，通知医生，即刻给予患者平卧位、吸氧、保暖、心电监测，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，并遵医嘱给予患者肌肉或静脉注射0.1%肾上腺素注射液，小儿剂量酌减。当患者出现严重呼吸困难时，应积极配合医生进行气管插管或气管切开，详见《严重过敏反应急救指南》：
临床问题5 严重过敏反应救治过程中应当如何进行监护？
推荐意见 严重过敏反应救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施密切监护。(1D，强推荐，极低质量证据)
临床问题6 何种情况下需要建立人工气道，以及如何实施？
推荐意见 对于严重过敏反应患者，当发生气道水肿或支气管痉挛而导致严重呼吸困难时，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下对成人可行环甲膜穿刺。(1D，强推荐，极低质量证据)
临床问题7 救治中应当如何正确使用肾上腺素？
临床问题7.1 肾上腺素在严重过敏反应救治中的地位是什么？
推荐意见 对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。(1B，强推荐，中等质量证据)
临床问题7.2 肾上腺素的使用时机是什么？
推荐意见 肾上腺素应在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后尽早使用。(1C，强推荐，低质量证据)
临床问题7.3 何种情况下，肾上腺素的给药方式应该采用肌内注射？
推荐意见 对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)
临床问题7.4 肌内注射肾上腺素时应如何选择剂量和浓度？
推荐意见 剂量：肾上腺素按0.01 mg/kg体重给予，14岁及以上患者单次最大剂量不超过0.5 mg，14岁以下患者单次最大剂量不超过0.3 mg；浓度：1 mg/ml(1 ∶ 1 000)，等同于1 ml ∶ 1 mg规格的肾上腺素注射液浓度；5～15 min后效果不理想者可重复给药。(1D，强推荐，极低质量证据)
临床问题7.5 肌内注射肾上腺素应该在什么部位？
推荐意见 肌内注射肾上腺素的部位为大腿中部外侧。(1C，强推荐，低质量证据)
临床问题7.6 何种情况下，肾上腺素应该采用静脉注射方式给药？
推荐意见 对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者，应静脉注射肾上腺素；对发生Ⅲ级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)
临床问题7.7 静脉注射肾上腺素应如何选择剂量和浓度？
推荐意见 静脉注射肾上腺素单次剂量，Ⅲ级反应：14岁以上儿童及成人0.1～0.2 mg，≤14岁儿童2～10 μg/kg；Ⅳ级：14岁以上儿童及成人0.5～1 mg，≤14岁儿童0.01～0.02 mg/kg；浓度：0.1 mg/ml(1 ∶ 10 000)，即将现有1 ml ∶ 1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍；3～5 min后效果不理想者可重复给药。(2D，弱推荐，极低质量证据)
临床问题7.8 何种情况下，肾上腺素应该采用静脉滴注方式给药？
推荐意见 对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素2～3次后，或ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；对于Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。(2C，弱推荐，低质量证据)
临床问题7.9 静脉滴注肾上腺素应如何选择剂量和浓度？
推荐意见 静脉滴注肾上腺素的剂量为3～20 μg/(kg·h)；浓度为0.1～0.004 mg/ml(1 ∶ 10 000～1 ∶ 250 000)，即将现有1 ml ∶ 1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10～250倍。(2D，弱推荐，极低质量证据)
临床问题7.10 何种情况下，推荐肾上腺素采用皮下注射方式给药？
推荐意见 不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)
临床问题7.11 使用肾上腺素的禁忌证是什么？
推荐意见 在危及生命的严重过敏反应紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证；但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。(2D，弱推荐，极低质量证据)
临床问题7.12 如何防范或处理使用肾上腺素所产生的不良反应？
推荐意见 为防范使用肾上腺素所产生的不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。(1C，强推荐，低质量证据)
临床问题8 H1受体拮抗剂在严重过敏反应救治中的地位是什么？
推荐意见 H1受体拮抗剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。(1D，强推荐，极低质量证据)
临床问题9 吸入β2受体激动剂在严重过敏反应救治中的地位是什么？
推荐意见 短效β2受体激动剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂。(1D，强推荐，极低质量证据)
临床问题10 糖皮质激素在严重过敏反应救治中的地位是什么？
推荐意见 糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。(1C，强推荐，低质量证据)
临床问题11 液体复苏在严重过敏反应救治中的地位是什么？
推荐意见 液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，液体用量一般为20 ml/kg，根据患者情况调整剂量。(1D，强推荐，极低质量证据)
来源：全景看重症
编辑：何小龙
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