少年出现发热伴咯血，影像学提示肺内多发结节，穿刺活检考虑急性纤维素性机化性肺炎，激素治疗下结节此起彼伏，背后病因到底为何？一起来一探究竟。
病例介绍
男性，19岁，主诉：发热、咳嗽、皮疹6月。
现病史：
患者2023年1月起间断出现发热，体温高峰40℃，伴咳嗽，咳少量白痰，四肢散在结节性红斑，经验性使用左氧氟沙星治疗无改善。
2023年4月查胸部CT：双肺多发结节影（图1）。
图1 起病时胸部CT
2023年4月当地医院于CT引导下穿刺左肺下叶病灶，病理：肺泡隔充血出血，肺泡腔内大量红细胞、纤维素，考虑急性纤维素性机化性肺炎。
予甲强龙40mg qd×10d→泼尼松30mg qd→每3日减量5mg；期间患者体温正常，咳嗽、皮疹好转；2023年5月复查CT新见双肺多发结节，部分有晕征，原有病灶部分缩小（图2）。
图2 激素治疗2周后胸部CT
2023年6月激素减量至泼尼松10mg qd时再发高热、咳嗽、皮疹，并出现痰中咯暗红色血块；到我院门诊，完善化验：
图3 激素减量后胸部CT
起病后食欲欠佳，小便正常，大便干燥，体重下降5kg。
既往、个人、家族史：
既往史：2022年9月、2023年1月（起病前2周）2次感染新冠病毒。
门诊体格检查：
T 39.3℃，BP 127/72mmHg，HR 110bpm，RR 22次/分，SpO2 99%@RA；
图4 发热时双小腿圆形红色结节
进一步诊治
追问病史：常年频繁痛性口腔溃疡，无机械损伤时自行出现，近1年超过3次。
系统查体：左手留置针处可见脓疱伴周围红斑，周围伴红晕；阴囊多发溃疡，大者直径1cm（图5）。
图5 （左）原留置针处脓疱伴红斑；（右）阴囊多发溃疡（箭头）
进一步检查：
痰细菌、真菌涂片，抗酸、墨汁染色，细菌、真菌、分枝杆菌培养，TB/NTM-DNA，结核X-pert均（-）；
图6 CTPA
（左）轴位图像，右肺下叶基底段动脉未显影，注意与左肺下叶基底段动脉（绿色箭头）对比；（右）肺动脉重建冠状位图像，见右肺下叶基底段动脉闭塞（红色箭头）
肺功能：FEV1 2.92L (75%预计值)，FVC 3.83L（85%预计值），FEV1/FVC 76.3%，TLC 5.28L(87%预计值)，DLCO SB 占预计值76%，DLCO/VA 占预计值100%。
取外院肺穿刺病理切片阅片：肺泡腔内大量红细胞、纤维素，符合肺泡出血，未见机化性肺炎表现（图7）。
图7 外院肺穿刺病理示肺泡出血
临床诊断
白塞综合征
肺动脉受累
肺泡出血
肺梗死不除外
肺外受累评估：
眼科检查：未见白塞综合征活动期表现；
治疗与转归：
充分解释各类治疗方案后患者及家属要求优先使用传统免疫抑制剂。初始给予静脉甲强龙80mg/d×1w→40mg/d×2w后改为口服逐渐减量；联合环磷酰胺0.2g iv qod，秋水仙碱0.5mg bid。患者发热、皮疹缓解，未再咯血，外阴溃疡逐渐愈合，CRP、ESR降至正常，D二聚体降至0.76mg/L FEU，肺内病灶较前缩小。
患者出院后6个月，新出现双下肢肌痛、无力。再次住院评估，发现下腔静脉及双下肢深静脉血栓形成，右侧髂内动脉动脉瘤，肺内病变大部分吸收。停环磷酰胺，改为阿达木单抗并启动抗凝治疗后好转，随诊至初次住院后1年病情稳定。
讨论
本例患者为青少年男性，以发热、结节红斑、肺内多发结节起病，多种炎症指标明显升高，糖皮质激素治疗一度改善症状，但减量后病情反复并出现咯血。
患者肺部病变穿刺活检初始病理报告为急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）。AFOP是Beasley等于2002年提出的病理学概念，描述的是片状分布的肺泡腔内“纤维蛋白球”填充伴机化性肺炎的病理现象（图8）。该病理类型可对应包括感染、自身免疫、血液系统疾病、器官移植、药物等在内的多种病因，多数患者急性起病，呼吸困难明显，影像学表现为双肺大片实变，病死率高。复核本患者病理标本，镜下既未见肺泡腔内“纤维蛋白球”，亦未见机化性肺炎表现（图7对比图8），故不符合AFOP诊断。
图8 急性纤维素性机化性肺炎病理
（左）肺泡腔内“纤维蛋白球”；（右）片状分布的肺泡内纤维素和机化性肺炎（引自：Beasley M B, at al. Arch Pathol Lab Med. 2002）
回到本例患者临床表现，对于以发热、结节红斑、肺部阴影起病的患者，从临床出发主要考虑的鉴别诊断包括肺结核、结节病、恶性肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）、系统性血管炎。患者病原学、影像学及肺活检病理不支持典型结核、结节病、肿瘤；入院后通过住院医师和实习医师仔细追问病史和细致查体，发现患者伴有口腔和生殖器溃疡，皮肤针刺试验阳性；结合后续对肺血管的评估结果，诊断指向系统性血管炎中白塞综合征。
据报道1-12%白塞综合征累及肺部，可引起包括肺动脉瘤、肺动/静脉血栓形成、肺梗死、肺出血、机化性肺炎、胸膜炎在内的一系列改变。本例患者胸部平扫CT主要发现为双肺多发结节。空间维度上，结节主要分为两类：1）沿支气管血管束分布，中心位于肺血管分支或可见肺血管穿行，磨玻璃密度；2）胸膜下分布，近楔形，尖端指向肺门，周围有“晕征”。时间维度上，两类病灶均有 “此消彼长”趋势。结合时空特点、肺穿刺病理和CTPA影像，考虑患者两类结节的病理生理基础可能：1）血管炎累及肺小血管引起出血；2）血管炎累及动脉引起肺梗死。
本例患者病程中血管炎先后累及皮肤黏膜、肺部血管、髂内动脉、下腔及下肢静脉，病变形式包括出血、血栓形成、瘤样扩张，充分显示出白塞综合征大小血管、动静脉血管均可受累，受累形式多样的变异性（图9）。本病治疗强度取决于器官受累形式：对于存在重要脏器受累的病例，糖皮质激素联合免疫抑制剂仍是治疗的基石；对于严重或难治、复发病例可应用TNFα拮抗剂。
图9 白塞综合征可能的受累器官及形式
（引自 Saadoun D, at al. N Engl J Med. 2024）
小结
病理诊断与临床判断不吻合时复核并与病理医师讨论有利于临床—病理相互促进。
在辅助检查手段日新月异的当下，详细的病史采集与体格检查仍然应当受到呼吸科医师的重视。
呼吸科医师管理系统性血管炎时不可忽视肺外其他器官系统受累的识别和处理。
作者：石穿、孙鹿希；审核：徐凯峰；栏目负责：陈茹萱
本文转载自订阅号「协和呼吸」
本文完
责编：Jerry
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