2022年我国新发肺癌106.06万，肺癌相关死亡73.33万，发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位[1]。20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅为1-2个月[2]。临床工作中为患者制定精准治疗方案需要考虑患者病理类型、有无症状、基因状态、脑转移数目及大小等。
一、治疗原则
脑癌脑转移包括脑实质转移和脑膜转移。脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干[3]。脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差。肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗(whole brain radiotherapy, WBRT)、立体定向放疗( stereotactic radiotherapy，SRT)、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。
手术
放疗
化疗
1、非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者脑转移的治疗
NSCLC约占所有肺癌的85%，对于无症状的NSCLC脑转移患者，可先行全身治疗。对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的NSCLC患者，应积极进行局部治疗。
2、小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)患者脑转移的治疗
SCLC约占所有肺癌的15%，SCLC患者首次就诊时脑转移的发生率为10%，诊疗过程中为40%～50%，生存2年以上的患者脑转移达60%～80%。
二、外科手术
三、放射治疗
1、WBRT
2、SRT
脑转移SRT包括SRS、分次立体定向放射治疗(fractionated stereotactic radiotherapy,FSRT)和大分割立体定向放射治疗(hypofractionated stereotactic radiotherapy, HSRT)。SRS为单次剂量或者2～5分次的SRT。SRS定位精确、剂量集中、损伤相对较小，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，且对神经认知功能影响小。
3、同步加量放疗
对不适合SRS但预期生存时间仍较长的患者，可采用WBRT联合转移灶同步加量的调强放疗技术(intensity modulated radiation therapy, IMRT)。多个研究显示采用IMRT或螺旋断层放射治疗技术实现WBRT联合肿瘤病灶同步加量，其疗效优于单纯WBRT，和SRS的差异无统计学意义。
四、内科治疗
五、对症支持治疗
肺癌脑转移患者常伴有颅内压升高导致的头痛、恶心、呕吐等症状，颅内高压的患者属于肿瘤急症，首先是积极给予脱水和利尿治疗以降低颅内压，可选择的药物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮质激素，尤其是地塞米松可减轻脑水肿、改善脑转移患者的生活质量，但不改善预后。其次是控制症状，包括抗癫痫和镇痛治疗。
小编写在最后
肺癌脑转移发生率高、预后差、自然生存时间短。近年来，随着免疫和靶向药物的研究的深入，肺癌脑转移患者的生存得到了改善。目前临床中可采用的治疗方式包括手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗等。外科手术有诊断和治疗的作用，需考虑肿瘤大小、数目、位置等。放疗可以增加血脑屏障(blood-brain barrier, BBB)的通透性，缓解患者的神经系统症状、改善肿瘤局部控制情况，但需注意到WBRT导致的神经认知功能损伤。化疗药物分子量较大，携带电荷并且容易与白蛋白结合，很难穿透BBB对颅内转移病灶发挥抗肿瘤作用。分子靶向治疗主要获益人群为EGFR、ALK、ROS1等基因突变的NSCLC患者，且用药一段时间后可能面临耐药。抗血管生成药物联合化疗主要用于非鳞NSCLC患者。目前PD-1和PD-L1单抗治疗肺癌脑转移的研究多为回顾性分析，虽然显示了疗效但仍需前瞻性研究进一步明确。EGFR-TKI联合放疗被认为较单药TKI治疗更优，仍待进一步证实。EGFR-TKI联合抗血管生成药物有改善生存的潜力，如NEJ-026、CTONG-1509研究。放疗联合免疫治疗用于NSCLC脑转移的报道多为回顾性研究，缺乏前瞻性研究的高质量数据，放疗合免疫治疗的顺序也不清楚，需警惕放射性脑坏死的风险[4]。期待开展大规模前瞻性研究明确更为适合的治疗人群、联合治疗方案组合、最佳的治疗顺序等为肺癌脑转移的患者提供更优的治疗选择。
参考文献：
[1] Bingfeng Han,et al.,(2024). Cancer incidence and mortality in China, 2022. Journal of the National Cancer Center.
[2] 中国医师协会肿瘤医师分会, 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会. 肺癌脑转移中国治疗指南（2021 年版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(3): 269-281.
[3] Eichler AF, Loeffler JS.Multidisciplinary management of brain metastases
[J] Oncologist,2007,12(7):884-898.
[4]罗诗岚, 孟露,黄莉棠等. 放疗联合免疫治疗非小细胞肺癌脑转移研究进展[J] .中华转移性肿瘤杂志,2023,06(4): 420-424.
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