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在没有互联网的时代，对于出院患者，医疗机构会主动电话随访，但多数是科室考核机制和学术需求倒逼医护去完成任务式的进行，医护动力不足，很多随访的效果也缺乏一个衡量标准。
如今，民营医疗机构越来越意识到患者管理的重要性，有些机构与第三方合作，进行专门的患者社群运营，还有些机构借助互联网平台，开展科学的患者院外管理服务，医患关系进入主动管理时代。
不过，医疗机构在规划院外患者管理业务模式时，应该要想清楚，什么样的患者需要院外管理？患者有哪些需求？用什么样的工具进行患者管理以及要实现什么管理效果？只有在明确的目标指引下，患者院外管理计划才会具备可行性，并且在服务计划执行过程中，不断接收患者反馈，才能使得计划渐趋完善。
1.从疾病周期来看
如果某类疾病在1周~4周内即可治愈，是不需要做患者管理的。像术后需要3~6个月以上康复的患者，有必要做患者管理，在科学的院外康复计划指导下，可以实现更好的康复效果。
对于慢性病患者而言，患者管理非常必要，因为多数慢病无法治愈，比如糖尿病、冠心病等，科学的患者管理可以延缓疾病发展，控制并发症，提高患者生活质量。
2.从治疗依赖性来看
治疗依赖性高的疾病，相对治疗依赖性低的疾病来说，更需要患者管理。像糖尿病、高血压类的慢病，偶尔几次忘记吃药、复诊，不会特别影响疾病的控制。
但像银屑病，病程一般较长，对患者的身体健康和精神状况影响较大。患者若擅自停药、改变治疗手段，可能会导致反复发作，对治疗依赖性较大。所以医疗机构有必要重点关注这一类人群的院外管理。
当锁定需要进行院外患者管理的人群后，医疗机构就要围绕这类人群进一步了解他们的诉求，才能提供有针对性的健康管理服务。
1.治疗需求
术后患者在居家康复期间，可能会出现一些身体不适或者心理问题，这时候患者需要有一个渠道能及时联系主治医生团队，得到专业指导，有必要的还可以由医生为患者安排线下复诊。
2.康复需求
术后康复有助于加强对患者康复期功能锻炼的指导，对防止并发症的发生和促进病人康复至关重要。有些患者在院外依从性较低，用药、康复训练、复诊等都没有办法得到保证，他们对于提升自己康复执行力有较大需求。
3.疾病资讯获取
还有部分患者想要进一步了解与自身健康相关的体系化的疾病知识、最新的治疗手段等，权威且正确的、体系化且便捷获取的资讯信息对于患者及患者家属非常必要。
传统随访方式主要是打电话，但是打电话效率低，且会占用医护人员较多时间，这对于医疗机构而言成本太高。如今，医疗机构借助互联网医院系统可以制定院外患者健康管理计划，既能满足患者需求，也能提高医护人员效率，减轻负担，推动院外患者管理模式的成熟。
下面以尚医智信互联网价值医疗平台为例，说一说医院如何开展患者院外管理。
1.制定个性化健康管理服务包
院外患者管理的前提是医生要为患者做一个全面的健康评估，基于对患者健康状况的详细了解，制定一个康复计划，为治疗提供依据。
2.满足患者的实际需求
及时与医护人员沟通
凡是加入院外患者管理服务包的患者，居家期间如果身体不舒服，可以通过计划在线咨询专属的医生团队，医生团队会及时解答患者问题，以便更好予以患者健康指导。
提高康复依从性
医生制定好患者管理服务包后，所有治疗计划全都是按照医生制定的方案进行，包括用药、复诊、饮食、运动等提醒，医护人员不用打电话，患者购买服务包后，系统会按时通过微信端向患者发出提醒。
最关键的是计划的执行并不完全依靠患者，医生也会参与其中，与患者配合推进计划的执行，大大提高患者依从性。
医生端（左）&患者端（右）
快速接收专业资讯
医疗机构借助微信公众号或者小程序可以搭建起自己的患教平台，医疗机构可以为不同患者人群制定他们可能需要的健康类资讯、视频、直播等，并通过后台设置实现页面信息“千人千面”，通过科普知识维护好现有人群；医生团队也可以定期在群内分享与患者健康相关的资讯，实现专业资讯快速触达用户，满足患者需求。
好的院外患者管理服务，应该是患者能懂、能够傻瓜式执行，且能满足患者需求的服务，故而，按照排期为患者推送执行计划并且要求反馈执行结果的服务包，更容易赢得患者满意与信任。而随着院外患者管理模式越来越为大众接受，积累下来的患者数据将是一项重要的原始资产，也将推动后续患者管理服务的进一步升级。
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