一、背景介绍
服务对象史某，女，今年74岁，居住在九峰街道J社区，育有三子，目前与大儿子、老伴一起居住。史某大儿子患有二级智力重残，一直单身，且无自理能力，二儿子、小儿子都已成家自立门户。老伴78岁，多次住院抢救，曾两次进入ICU，无自理能力，长期躺卧在床，需人照料。老伴因为治病耗费巨大，家庭储蓄也所剩无几，目前家庭经济来源主要依靠退休金和大儿子的低保金，家庭生活比较拮据。面对照顾两个无自理能力的家人这一状况，她身心俱疲，也因此常常感到无助、忧愁，不愿意与邻里交往，觉得自己“低人一肩”。在一次困难老人探访中，社会工作者发现了服务对象，并在对服务预估后，确立了个案服务关系并正式介入。
二、问题及需求分析
1.内外交困身心压力大，精神慰藉的需求。服务对象老伴有两次进入ICU抢救，因大病造成生活经济紧张。虽育有三个儿子，但是大儿子生活照顾还是要靠服务对象承担，另外二个儿子都已组建家庭且家庭并不宽裕无暇帮衬。一大家庭的开支用度都需要服务对象一人承担，内心的无助和心伤无法向他人倾诉，容易产生社会隔离感和无助感。且服务对象现在年纪较大，身体也常感不适，更是增加里服务对象内心的伤痛。因此社会工作者需要为服务对象提供心理疏导，提供社会温暖和支持，安抚服务对象的失落、无助感，引导服务对象释放内心的压力，缓解不良情绪，减轻内心孤独感。
2.日常照料服务层次低，缓解家人照料压力的需求。服务对象为求生计，带着大儿子一起外出做道路绿化零工，留下老伴一人在家。但是服务对象老伴不能自理，不能长时间一人在家，服务对象只能两头奔波，对于如何照护老伴和智力残疾的儿子这一问题，服务对象无所适从，且由于无暇整理家里，屋内卫生状况不佳，在夏季高温且蚊蝇较多时，老伴的身体健康面临更大挑战。此外，服务对象也担心自己过世后儿子无所依靠。需要改善老伴的照护条件，进行儿子今后的生活照料和遗产继承等问题的法律咨询。
3.社会支持网络较为薄弱，加强支持网络建设的需求。服务对象长期忙于生计和家人照护，一同居住的老伴和儿子无法正常沟通，另外两个儿子也难以提供及时且稳定长久的照顾和支持。服务对象的家庭支持系统薄弱，此外，服务对象一直怀有自卑心理，认为自己生活困窘比不上别人，因此很少社交，这导致服务对象更加孤立无援。需要弱化服务对象“自尊心”，使其能够更好地融入社区生活之中，并链接社区爱心帮助以及筹集爱心物资。
三、服务目标
（一）总目标
通过对服务对象主要问题和需求的分析，帮助服务对象缓解心理压力，整合社会资源，完善社会支持网络，疏解内心压力与忧虑，提升其晚年生活质量，促进服务对象早日融入社区的大家庭之中。
（二）分目标
1.在精神慰藉层面，分析服务对象问题和需求，缓解心理压力，引导参加社区活动，提供心理咨询和认知矫正服务，提高生活满意度。链接爱心物资，倾听服务对象内心想法。
2.日常照料层面，服务对象老伴残障需照料，服务对象年纪大照顾吃力且外出务工分心。需解决老伴日常照料问题，动员社区志愿者上门服务，链接养老资源提供护工照料，对大儿子照护问题链接法律资源咨询。
3.社会支持层面，服务对象因家人情况未参与社区活动，自尊强不愿接受施舍。要帮助其回归社区，强化社会支持网络，弱化自尊心，融入社区生活，链接爱心帮助和筹集物资。
四、服务实施
（一）理论支持
本案例以社会支持理论为理论指导，该理论认为，在与他人合作或寻求帮助后才会满足生存需求，并通过与他人之间发生互动从而获得了社会整合感。社会支持网络能够缓冲压力所造成的负面影响，增强个体的压力应对能力，最终达到为弱势群体增能的目的。面对弱势老人问题时，多数情况都会从问题本身找原因，但究其原因还是老年人自身的社会支持网络不足导致的。本案例服务对象面临经济、生理和心理多重压力，社会工作者通过链接社区及周围现有的资源，帮助服务对象增强社会支持网络，满足服务对象的生活需求，引导服务对象建立社会支持网络，最终达到服务对象可以利用自身资源解决生活困难的目的。
（二）介入过程
1.建立专业关系，了解服务对象基本信息及情况。第一次探访，社会工作者在社区工作人员的带领下，来到服务对象的家中进行入户探访。当时，服务对象老伴躺卧在沙发上，不能自主行动且无法正常沟通。社会工作者了解到，服务对象老伴今年刚进ICU重症病房，不能自理，需要尿不湿，但是家里经济拮据，只能自己用大卷纸和塑料袋做成“自制尿不湿”，粗陋的照护条件不利于老伴的身体康复。根据服务对象的叙述，另外两个儿子自顾不暇，服务对象难以从其他家庭成员处获得支持。
2.聚焦问题需求，缓解生活照顾和情绪压力。链接社区周边资源，减轻生活及精神负担。由于天气渐渐变热，服务对象老伴的照护问题日益突出，社会工作者链接爱心商企，为服务对象筹集到一批尿不湿以及2件T恤衫。同时，社会工作者向九峰街政务服务中心寻求政策咨询。据此，社会工作者帮助服务对象申请社区养老服务中心的照护服务。但是服务对象已经享受了延缓养老服务，包括一月一次的上门清洁，不过该服务即将到期，为确保服务的持续性，社会工作者继续为服务对象链接到上门义剪志愿者和街道卫生服务中心的义诊服务，为服务对象减轻照护压力。
3.倾听鼓励，舒缓服务对象心理郁结。通过多次跟进服务，服务对象愈加信任社会工作者并逐步袒露心声。社会工作者在送探望物资之外，通过倾听、支持等技巧缓解服务对象心理压力。根据观察，服务对象的情绪表达从刚开始的故作坚强，也逐步开始抒发内心，几度哽咽的倾诉内心的煎熬，服务对象表示很感谢社会工作者，表示很大程度上缓解了她的压力。社会工作者也夸奖服务对象持着一颗善心，很坚强的面对种种困境，并鼓励服务对象放下心结，多与外界交流，克服内心自卑。经过几次沟通，服务对象从刚开始总是表述自己“比别人低一个肩膀”，到愿意有合适机会参与社区活动，有了很大的心理转变。
4.链接法律咨询，加强亲人羁绊。服务对象除了老伴的照护压力外，大儿子的照护和今后何以依靠，服务对象一直担心的问题。为此社会工作者协助服务对象链接律师等资源，就遗产继承等问题进行咨询。社会工作者联系了社区法律咨询室律师，邀请律师讲解相关的遗嘱、遗产继承知识，并结合律师的建议向服务对象分析大儿子今后照顾方案的各种利弊，并告知服务对象让其自决。服务对象原先有意远离二儿子和三儿子，是因为担心大儿子会给两个儿子造成家庭负担，但是在律师和社会工作者的解释之下，服务对象明白了，亲人之间的紧密联系是最好的照顾方式，后续将紧密联系三个儿子之间的互动交流，加固家庭网络系统。
5.强化社会支持网络，加快社区融入。社会工作者时常鼓励服务对象走出家门，鼓励她参加社区组织的各项活动，充实自己的老年生活。对于提议，刚开始服务对象都拒绝了，表示说“不喜欢去人多的地方”。社会工作者表示会陪伴服务对象一起，在不断地鼓励下，服务对象终于愿意参加社区服务活动，与外界更多社交互动，在一次参加绿植活动中，服务对象还针对自己种小菜园的经验主动向其他居民分享心得，之后服务对象逐步愿意参加更多社交活动，例如参加社区心理解压讲座，去社区广场聊天等。相较以往，服务对象开朗很多，不再整日将自己困在家庭琐事和生计中。
五、服务成效及反思
在前几次接触过程中，社会工作者发现服务对象总是表现出坚强、防备心很强，不愿接受社会工作者的捐助，随着服务深入发展，服务对象渐渐打开自己内心，愿意向社会工作者袒露心扉，展示自己内心脆弱、无助的一面。每一个阶段，服务对象都会有细微的变化。从精神层面上的情绪舒缓，再到生活照料层面的资源链接，最后打开服务对象心门，通过参与社区活动的方式，加强社区支持网络，融入社区。
服务对象自我认知也发生了变化，从原来觉得自己比他人低一等不愿与他人交流、沟通，不愿参加社区活动，到愿意迈出家门，参加社区活动，积极与他人沟通，主动与他人交谈。另外，服务对象从刚开始的忧愁、焦虑，经过社会工作者服务之后，渐渐有了变化，脸上的笑容多了起来，内心的忧愁也缓解了许多。
随着我国人口老龄化程度不断加深，困境老人帮扶也越来越受到重视。本案例通过对困境老人开展个案介入服务，以社会支持网络为理论指导，通过链接多方资源，助服务对象缓解日常生活照料压力，帮助服务对象了解继承法等法律知识，同时增强服务对象社会支持网络，提升其社交能力，让服务对象无论生理还是心理都得到了极大慰藉。但是困境老人面对的是复杂而多元化的问题，单靠社会工作者的力量是不够的，如何充分发挥“社会工作者+社区+志愿者+社会组织+慈善资源”五社联动机制优势还是未来需要长期探索的问题。
文章来源：
九峰街道社工站
