如何提高定点医疗机构对医保基金监管的依从性

文摘 2024-12-09 15:41 北京

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序言

医保基金是民众医疗保障的重要经济支撑，其安全有效运行关系到整个医疗体系的稳定和可持续发展。然而，当前在医保基金监管过程中，定点医疗机构的依从性问题成为了一大挑战，严重影响了医保监管工作的顺利推进，因此，深入探讨如何提高其依从性具有重要的现实意义。

医保基金监管的现状

（一）定点医疗机构内部问题。

随着医疗市场政策的放开，定点医疗机构大规模扩张，由此带来高负债、高人力成本等问题。同时，管理水平却处于较低状态，在这样的困境下，一些医疗机构将目光聚焦在短期经济利益，对医保违规行为不够重视，将其视为缓解经济压力的一种途径，这严重破坏了医保基金监管的秩序。

（二）行政管理部门的问题。

各级行政管理部门在制定对定点医疗机构的工作任务时，重处罚，未充分考虑医疗机构运营成本。对医疗机构的合理引导和培训不足，同时在制定政策时未能细化明确（往往咨询时又不能明确答复），造成医疗机构理解上的错误而导致违规，这将增加医疗机构与医保管理部门的矛盾。

（三）改革滞后问题。

定点医疗机构和其行政管理部门在人力成本控制和规模缩减方面缺乏应有的改革勇气，绩效工资改革因为人力成本、规模扩张问题也严重滞后。这导致医疗机构运营效率低下，无法通过合理的内部调整来适应医保监管要求，只能在违规边缘试探，寻求经济利益最大化。

（四）民营医疗机构监管难题。

民营医疗机构的政策相对公立医院更灵活，定价也更“自由”，逐利本质会在缺乏有效监管的情况下被放大。另基层医保管理部门由于人手少，工作任务多，又缺乏大数据分析能力强的专业人才，对民营医疗机构的日常监管往往只是“应付”，使得医保基金不断被侵蚀，损害了医保基金的整体安全。

（五）检查方式与培训、定期沟通缺失问题。

作为医保基金监管长效机制建设，“运动式”医保违规检查对违规医疗机构有一定的震慑，但还不能从根本上、源头上解决医保违规问题，从长远来看，反而有可能加深了医保管理部门和医疗机构之间的矛盾。

（1）早期各级定点医疗机构的物价项目内涵上下级相互培训严重滞后或缺失，导致医疗机构在物价相关的医保合规问题上认识不清。

（2）各地医联体、医共体成立后，行政管理部门让牵头总院负责医政检查，因为牵头总院无行政执法权，上下级医院医疗资源存在利益输送，使得医政管理流于形式，原来医疗机构的医政检查内容因为医保违规检查被医保管理部门全面接管，而各级医疗机构因为是独立法人，上级行政管理部门对医疗机构不承担任何医保违规管理责任，基层医疗机构对医保违规检查抵触情绪加剧。

（3）部分省级医保管理部门物价项目内涵解释模糊，违规汇编需进一步完善，定期收集医疗机构意见、建议，同步推进医疗机构、基层医保管理部门培训，了解基层医保管理部门在执行政策过程中的困难，防止矛盾进一步激化。

（六）定点医疗机构负债运营，设备、耗材厂商的医保违规陷阱。

（1）定点医疗机构负债式经营，除了自身规模扩张的高额债务，对药企，对耗材供应商，对第三方服务公司普遍存在负债运营。当遇到医保检查巨额罚款时，医疗机构运营困难。部分行政管理部门和医疗机构不从自身管理找原因，对违规内容没有进行深层次分析、整改，没有加强制度建设，采取鸵鸟政策，任由医务人员对医保违规检查宣传负面情绪，持续推高医保医疗对立。

（2）部分设备厂商，耗材供应商虚构设备性能参数，耗材使用范围，检验方法说明书。目前基层定点医疗机构新购设备、耗材、外送项目普遍没有在卫健、市场监管部门审批，最后在医保管理部门备案。而基层定点医疗机构，市，县医保管理部门在平时的检查中普遍无此类医保违规识别能力，长时间积累，金额巨大，国家、省级医保部门检查后发现违规，巨额罚款可能影响医疗机构运营，医疗机构抵触情绪明显。

提高定点医疗机构医保基金监管依从性的方法

（一）加强基层医保管理能力建设。

进一步强化基层医保管理部门基金监管的人力资源配置和专业人才培养，这是提升监管水平的关键。进一步完善财务、耗材、药剂、设备、病案编码、临床医疗、大数据分析人才队伍建设。从传统的医保违规检查模式向大数据违规检查和医保支付改革违规检查转型，增加日常检查频次，能够更及时、精准地发现医疗机构的违规行为。通过大数据分析，可以实时监测医保基金的使用情况，快速识别异常数据，缩短医疗机构医保违规时间周期，减少违规金额。这样既能避免因医疗机构行政管理缺失导致巨额罚款发生运营困难，防止引发舆情危机，又能保证执法力度，维护医保基金安全。

（二）完善医保支付资格考核配套制度建设。

（1）建立医保违规金额预算总额扣减制度（医保支付改革地区可以根据违规金额降低医疗机构系数）。

建立医保基金违规金额总额预算扣减制度。当医疗机构出现违规行为时，除了正常的协议处罚和行政处罚外，根据违规金额大小按比例扣减其第二年的总额预算。对于连续违规且金额较大、违规项目较多的医疗机构，持续扣减总额预算。而对于那些逐渐减少违规金额和违规项目的医疗机构，可以逐步恢复其原总额预算。在医保支付改革地区可以根据违规金额降低医疗机构系数降低支付总额，这种制度可以促使医疗机构从经济利益角度重视医保基金监管，主动减少违规行为。

（2）大额医保违规主要领导责任追究制度。

建立大额医保违规主要领导责任追究制度，明确医疗机构领导在医保基金使用和监管中的责任。当出现大额医保违规情况时，对主要领导进行相应的责任追究，包括行政、经济等方面的处罚。这将促使领导加强对医疗机构内部医保基金使用的管理，定期开展自医保违规的自查自纠，定期主动上缴医保违规资金，避免医务人员大面积违规，从管理层推动整个医疗机构对医保基金监管的重视和依从。

（3）定期开展医联体、医共体医疗服务价格项目规范、医保违规培训制度。

利用医疗机构医联体、医共体优势，成立各级医疗机构医保管理委员会。医保管理部门可以通过医保管理委员会定期组织医疗机构参加医保政策解读、违规案例分析等培训活动，帮助医疗机构更好地理解医保基金监管要求，提高其合规意识。同时，建立医疗机构反馈机制，让医疗机构能够及时反映在医保基金使用过程中遇到的问题和困难，共同寻求解决方案，减少因误解或不合理规定导致的违规行为。

（4）进一步强化落实定点医疗机构新购设备、耗材、外送项目医保管理部门备案制度。

通过卫健、市场监管部门对定点医疗机构新购设备、耗材、外送项目的审批，防止因设备厂商，耗材供应商虚构设备性能参数，耗材使用范围，检验方法说明书等违规行为，长时间积累引发定点医疗机构巨额医保违规。

展望

医保基金监管工作是一项为人民守福祉，为国家解忧愁的工作，是功在当代、利在千秋的伟大工程。虽然目前因为医疗机构规模扩张，医政管理缺失，基层医疗机构管理水平较低，民营医疗机构资本逐利行为没有改变，给医保基金监管带来了很多困难，医保基金监管管理工作者付出了艰辛的努力，也忍受了很多委屈。但我们始终坚信通过严谨监管，确保医保基金合理使用，会让每一位参保民众都能在患病时获得应有的医疗保障，安心就医。

防止医保基金的浪费与滥用，保障医保体系的稳健运行，持续为全民健康事业保驾护航，是值得大家一直探索的话题。

（投稿：陕西省汉中市镇巴县人民医院）

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