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关于在俄乌冲突中后送延时情况下合理使用止血带的文章我们已经推送了很多了，近期来自北约多国的卫勤及医疗救治专家又联合发表了一篇基于乌方止血带不合理使用教训，建议适时、合理开展止血带转换、替换的文章，从丰富止血带合理应用研究专题的角度，我们对其进行翻译整理，供大家参考。文中有些数据可以参考，比如转换的时间，以色列的成功经验，还有就是长时间使用止血带后应考虑预判可能发生的并发症，并在有条件处置的机构中进行止血带移除。总之，虽然还是说的老问题，但的确有些新的观点和建议，希望能够引起有关部门的重视！![]()
在本轮俄乌冲突中，止血带在乌克兰的不合理使用导致了不可接受的高并发症率，包括横纹肌溶解症、筋膜室综合征、血栓形成和肌坏死、可预防的截肢、肾衰竭甚至死亡。自从止血带的使用被引入战术战伤救治指南(TCCC)以来，止血带已经在战场上挽救了无数生命。特别是在军队医疗救治系统完善，伤员能够快速后送的成熟作战环境中，使用止血带的伤员很少出现并发症。但是，由于止血带的长期使用而导致的并发症是客观存在且众所周知的。在后送延时的情况下，必须预计到这些并发症，例如在空中优势没有保证的近距离冲突中，空中及地面医疗后送都无法正常开展。止血带使用造成的严重并发症主要与动脉血流受阻引起的缺血有关，且具有时间依赖性。缺血时间越短，并发症越少，持续超过6小时的缺血将导致止血带远端不可逆的肌肉坏死。止血带到底可以安全地留在原地多长时间是有争议的，可能取决于多种因素，如伤员的生理状况。本文中描述的止血带使用管理建议是基于选择性骨科手术的经验，动物实验结果，以及军地实践中的止血带使用证据（证据等级为V）。乌克兰国防部提供的冲突的数据表明，高达60%的止血带被放置超过2小时，有70-80%的止血带其实可以转换为压力绷带或使用其他控制出血的方法；然而，只有20%的被转换成其他措施。最令人担忧的是数据显示高达40%的止血带是不必要的。此外，46%接受止血带治疗的伤员有全身并发症，如横纹肌溶解症或高钾血症。其他演技人员也报告了在乌克兰长时间使用止血带的问题。（见下图）乌克兰军方已经正式采用了美军联合创伤登记系统推荐的TCCC指南。该指南是美军在阿富汗和伊拉克战争期间使用联合创伤登记系统中的伤员及相关医疗救治数据制定的，根据“黄金1小时”的救治原则，伤员应在1小时之内到达具有外科救治能力的医疗救治机构。在这种情况下，即使不必要的使用止血带也很少引起并发症。在TCCC的“火线救治”( CUF)阶段，如果危及生命的出血部位不明显，目前的方案建议将止血带“扎得高而紧”。然而，TCCC也明确表示需要重新评估止血带，移除不必要的止血带，转换止血带，如果有指征，应将CUF阶段放置的止血带替换为更远端的直接放置在皮肤上的止血带。以下几个因素可能导致乌克兰报告的伤员案例中没有进行相关的处置，包括:- 对于没有救治经验的人员来说，很难评估肢体创伤的严重程度。要了解什么样的伤口有潜在的生命威胁，需要通过培训和接触临床实际案例才能充分了解解剖学和损伤力学方面的知识。
- 根据北约在既往军事行动中短时间后送伤员的经验，乌克兰军人正在学习“高而紧”地放置止血带。
- 对责任或有罪责任的担忧。医务人员可能害怕松开止血带的后果，认为一旦松开止血带就会有灾难性出血的风险。
- 在乌克兰，根据专业资格要求，对谁可以转换、替换和移除止血带可能有限制。
为了挽救缺血组织，应在可以转换为其他止血措施或研判非危及生命出血后尽快松开止血带。理想情况下，肢体应在1小时内再灌注，但不得晚于2小时。超过2小时后，随着时间的推移，严重并发症的风险增加，挽救肢体的机会减少。止血带扎紧超过2小时也应放松，但必须预判可能发生筋膜室综合征、高钾血症和肾损伤等并发症的发生并加以治疗，应在能够提供重症监护资源的情况下进行放松，包括监测、复苏液体、急救药物、实验室和外科手术能力。止血带放置超过6小时以上，应该在具备复苏设施的专业医疗救治机构或环境中放松，这样可以及时处置伤员因为缺血组织在再灌注时引起的严重全身并发症。众所周知，移除止血带会带来相关的风险，但是这些风险可以通过遵循TCCC指南中的标准操作流程来控制。以色列国防军报道止血带转换的成功率为92.6%。在尝试转换失败的病例中，伤员的出血均得到了控制，没有灾难性后果发生。止血带仍应该应用于控制危及生命的肢体出血，特别是在CUF阶段。然而，救治指南和训练必须进一步完善，强调在战术环境允许的情况下，最好在1小时内转换或更换止血带的必要性。此外，止血带的适应症是危及生命的四肢出血，而不是四肢的穿透性损伤。军人必须接受使用止血带的培训，并接受培训和授权开展止血带转换、移除和更换。在CUF阶段，可能需要在没有对伤员进行全面检查的情况下放置止血带。然而，在战术环境允许的情况下，必须尽快重新评估止血带对控制出血的适用性，并且必须移除不必要的止血带。用于四肢穿透伤的止血带，应在伤口处用止血绷带或纱布包扎，并用压力绷带包扎。绷带放置后，应小心松开止血带，同时观察绷带是否出血。对于膝盖以上的截肢和肢体损伤，“高而紧”的止血带应该用第二个止血带代替，止血带直接放在伤口上方大约5厘米的皮肤上。对于出现严重低血容量性休克迹象的伤员，如果肢体出血是低血容量性休克最可能的原因，应遵循“life- over-limb”的原则。在这种情况下，止血带应该留在原地，直到伤员被复苏。总之，当前俄乌冲突中后送延时的情况要求救治人员转变对止血带使用的既往印象。放置止血带只是院前的临时措施，而不是确定性治疗的方法。在一定的时间内不进行止血带转换，必须是一个综合评价后获益大于风险的决定。军队卫勤部门必须在指南中明确传达转换止血带的相关风险。必须向所有在战场上负有管理伤员医疗责任的人员传达并使其接受转换止血带的标准操作流程和要求。对于那些接受过止血带使用培训的人员，应该对其进行进一步培训，并授权其有权在止血带使用不合理的情况下更换或完全移除止血带。![]()
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