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编者注：
2024年1月，来自以色列国防军医疗部队的卫勤官员（同时兼任以色列著名大学医学院教授，还有一位作者同时兼职于美国三军联合医科大学）在Transfusion杂志上发表文章，介绍了自2023年新一轮巴以冲突以来以色列国防军首次将低抗体滴度O型全血（LTOWB）部署到战场前沿的初步经验，包括将LTOWB 前移部署至战斗旅装甲救护车上的移动重症监护单元（combat brigade level mobile intensive care units）及配属到营一级的医疗小组中。文章还分析了4名伤员应用 LTOWB开展复苏救治的案例。
从文中案例可以看出，本次冲突期间以色列军队医疗部队将全血配备在营级医疗小组及装甲救护车重症监护单元，实现了在负伤点进行全血输注的复苏。全血的使用对挽救重伤员生命具有重要作用，但也要考虑到一线配备和储存所需的相应条件与设备，以及决策使用全血医务人员的培训和资格认证问题。
一、LTOWB部署背景情况
在过去的十年中，各国都在系统地采用指南来规范开展远程损害控制复苏（Remote Damage Control Resuscitation ，RDCR）。RDCR是专门为院前环境量身定制的，将血液制品作为对危及生命的出血进行容量复苏的首选。以色列国防军医疗部队（Israel Defense Forces Medical Corps，IDF-MC）多年来一直在实践RDCR原则，并在过去十年中取得了重大进展：2012年开始采用冻干血浆（freeze-dried plasma，FDP）作为复苏液的选择；2011年起，静脉注射1g氨甲环酸（TXA）也成为IDF-MC的 RDCR方案的一部分。
近年来，IDF-MC已经开始使用冷藏储存的低抗体低度（定义为<100）O型全血（LTOWB）。2018年首次部署在IDF军事医疗后送直升机上，取代了数十年来一直配备在机上的浓缩红细胞。2021年，其使用范围扩大到军队移动重症监护救护车（military mobile intensive care road ambulances）。但一线人员继续使用FDP。根据IDF-MC临床实践指南，在治疗出现严重休克临床体征的创伤伤员时，救治人员应使用可获得的最佳复苏液体。
2023年10月新一轮巴以冲突爆发后，包括医疗部队在内的各类IDF部队进行了征召和动员。根据IDF-MC规定的组织结构，所有战斗人员都接受过救生员（life-saving agents）的培训，连级配备医护兵（medic），营级配备一个医疗小组，包括两名医护兵，以及一名高级医护兵（paramedic）和一名医生（physician）（开展高级生命支持）。这些医疗小组是每个作战连队的组成部分，他们的医疗包中携带FDP用于液体复苏。从本次冲突开始，每个作战旅都首次配备了“移动重症监护”能力。一名经验丰富的医生（外科医生、重症监护医生或专业危重症护理提供者）、一名护士和一名医护兵组成了搭载在装甲车上的移动重症监护单元。这些重症监护单位配备了先进的监测能力和医疗设备（如液体加热器、机械呼吸机、床旁超声设备、程序等），以及冷藏储存的LTOWB。这些新增加的重症监护单元是拯救伤员生命链条中的重要一环，负责收容一线伤员，将他们后送到救护直升机着陆区，然后空运到创伤中心，或由地面后送救护车运送至创伤中心（见下图）。在过去几年中，IDF-MC的空中后送医疗小组已经配备了LTOWB。
根据RDCR原则和IDF-MC方案的规定，处于休克状态的危重伤员需要进行液体复苏。在负伤点为伤员提供高级生命支持（ALS）的医务人员，可以在数分钟内迅速配制FDP给伤员使用。在给予FDP的同时，装甲车移动重症监护单元的ALS提供者携带RhD阳性LTOWB到达伤员受伤地点，并在前往下一个地点的路上为伤员输注。移动重症监护小组的医务人员接受了关于在野外储存及管理LTOWB的在线课程和IDF-MC临床实践指南，并进行考试。考试合格后，被授权和认证携带和使用LTOWB。LTOWB由以色列国家血液采集服务机构采集、生产和检测，并保持在2°C至6°C的温度范围内。最初，使用恒温箱（CredoCube™系列4，Peli Biothermal，明尼苏达州，美国）在装甲车辆上储存LTOWB单位，但后来发现该设备无法在几天内将LTOWB保持在适当温度范围内，于是改为安装野战冰箱（APRU 6L，Delta Development Team Inc.，亚利桑那州，美国）。在紧急情况下，通过血液加热器（QinFlow Warrior™，QinFlow Ltd.，Petah Tikva，以色列）为伤员输注血液。
二、案例分析
一名 39 岁男性因弹片造成胸腹和股部穿透伤。受伤 7 分钟后，高级医护兵（通过急救技师资格认证） ( emergency medical technician-paramedic，EMT-P) 检查发现患者意识丧失，桡动脉脉搏微弱。建立了静脉通路，并在后送过程中给伤员输注 200 毫升 FDP （冻干血浆）和 1 克 TXA（氨甲环酸）。在这些干预措施之后，伤员仍然处于严重休克状态，呼吸音减少（单侧），因此又给予了一剂 FDP。装甲重症救护单元（armored intensive care unit ）上的医生（physician）给伤员放置了胸腔引流管，从左胸引出 1500 毫升血液。受伤后大约 15 分钟，给予第一剂 LTOWB。在飞往创伤中心的短暂飞行中又给予了一剂 LTOWB。患者随后接受了多次胸部和骨科手术，目前正在康复中。这是这个救治级别（从上图看位于作战区域）和用装甲人员运输车后送伤员时首次输注LTOWB 。
一名 30 岁男性伤员因弹片造成肩部穿透伤。一个由EMT-P组成的医疗队到达受伤地点。发现伤员肩部伤口出血，对疼痛有反应，心率 160 次/分钟。使用锁骨上手动压迫点止血，建立了静脉通路，并在开始后送时输注一剂 FDP。伤员接受了 1 克 TXA，并由医疗队输注一剂 LTOWB。登上直升机时，患者意识清醒，没有休克迹象（收缩压超过 90 毫米汞柱）。到达创伤中心时，脉搏为 108 次/分钟，血压为 142/89 毫米汞柱。实验室检查结果：pH 7.324，乳酸 2.7 毫摩尔/升，INR 1.05。患者接受了损伤控制性剖腹手术（修复膈肌和脾切除），期间输注了 2 单位浓缩红细胞，并接受了肩部手术。伤员目前正在康复中。
一名20岁的男性伤员中弹造成了颈部穿透伤。患者颈部出血，对声音有反应，但桡动脉搏动消失。EMT-P使用止血敷料直接压迫止血，建立了静脉通路，并在受伤现场由第一名EMT-P输注了一个单位FDP，以及1克TXA。一支由医生组成的救援队伍到达后，对患者输注了一单位LTOWB。在空中医疗后送过程中，伤员没有开展额外的液体复苏。到达创伤中心时，脉搏为117次/分钟，血压为120/70 mmHg。实验室检查结果：pH 7.409，乳酸 6.9 mmol/L，BE -4.8 mEq/L，INR 1.12，血红蛋白 13.47 g/dL。伤员接受了1单位LTOWB，并接受了由于颈动脉断裂而进行的血管手术。几天后，他从医院出院。
一名32岁的男性因肩部枪伤而失去意识。患者伤口出血，呼吸急促而浅，无法触及桡动脉搏动，无法测量无创血压。一名救援人员（非常近，覆盖伤口）对患者使用了止血带。建立了静脉通路，并输注了两单位FDP，随后接受了1克TXA。对伤员进行了气管插管，并进行通气，冒着炮火将伤员送到到直升机停机坪，同时输注了两单位LTOWB。在停机坪，伤员仍然处于昏迷状态，心率为100次/分钟，NIBP 127/66 mmHg。在飞往创伤中心的途中，生命体征保持稳定。到达创伤中心时，血压下降至40/29 mmHg，开始进行大量输血。到达时的实验室检查结果：pH 7.198，乳酸 6.68 mmol/L，INR 1.16，血红蛋白 11.6 g/dL。超声检查显示有心包积液。患者被紧急送往手术室进行开胸手术，发现右心室和下腔静脉破裂。在手术过程中，患者出现心跳骤停，经过长时间的复苏努力后，被宣布死亡。
三、结论
在2023年军事冲突开始的几周，IDF-MC决定将LTOWB部署进到最前线，一直推进到战场上的前线医疗单位。虽然以色列国防军空军、特种部队和后方医疗队配备已经配备了LTOWB，但将全血部署到每个旅，甚至由医疗队携行到负伤点直接使用是一种创新模式。携带LTOWB的人员是经验丰富的医疗提供者（高级医护兵），并接受了关于在战场使用全血的特定教育培训。为了将这项重要的能力推进到前线，IDF-MC不得不克服后勤问题（将LTOWB单元运送到战场并保持其在适宜的温度范围内），例如购买了并安装在装甲车上的野战冰箱，替换了之前计划中的恒温箱（cooler）。上述案例只是通过实施RDCR原则挽救生命的几个例子，在IDF-MC，RDCR原则包括将LTOWB输注给有需要的伤员，在受伤现场或尽快进行输注。虽然并非每个伤员都能被救活，但IDF-MC的责任是继续提高救治标准，竭尽所能拯救所有能被救治的人。
-THE END-
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