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重症行者翻译组 梁艳 译
胃、十二指肠粘膜糜烂，或应激性溃疡，是已知的危重症并发症。一般的支持性治疗和针对原发性病因的治疗是重症医学治疗的基石，可能有助于减少应激性溃疡出血的风险。为了预防应激性溃疡及其相关的后果，其中包括患者和家属的顾虑、相关检查(如内窥镜检查)、治疗(如输血)以及相关的发病率和死亡率，医师常常会开具相关的处方用药来进行预防。
应激性溃疡引起的消化道（GI）出血直接导致死亡的情况非常罕见，虽然有高度确定的证据表明质子泵抑制剂能有效减少影响临床重要结果和患者重要结果的上消化道出血发生，但应激性溃疡的预防对死亡率的影响尚不确定。
处方药
质子泵抑制剂是用于应激性溃疡预防的主要药物。虽然组胺-2-受体阻滞剂（H2受体阻滞剂）也是可用的处方药，但其用量较少，且其疗效不如质子泵抑制剂，在这一适应症方面最行之有效的H2-受体阻滞剂--雷尼替丁，已不再供应。
处方方法
应激性溃疡的预防已被纳入到ICU的入院医嘱模版（医嘱库）中、甚至核查表和相关指导方案当中。在大多数情况下，应激性溃疡的预防方法近似于普通用药。另一种处方的特点则更有意识地进行个体化，根据当前证据和现有知识差距，权衡每天已有的和动态的出血风险与预防性治疗的益处。虽然有可能识别出患应激性溃疡风险较高的患者，但基于风险的有针对性的方法表明，ICU中的消化道出血往往发生在没有可识别风险因素的患者身上。
完全基于风险的预防方法面临的另一个挑战是，无法预测可能发生的消化出血的严重程度。质子泵抑制剂的治疗剂量和其他干预措施（如：循环支持、治疗性内窥镜检查）可解决上消化道出血的自然病史问题，从而减轻可能出现的消化出血的严重程度。
虽然应激性溃疡常常只引起轻微出血（如经胃管一过性引出 "咖啡样 "胃液），但这也可能导致危及生命的消化道出血。有时，影响患者重要结果和临床重要结果的上消化道出血会造成管理上的困境（例如，出现静脉血栓栓塞和其他需要抗凝的情况）。
肠内营养
肠内营养是否能降低出血风险尚不确定。在两项当前的试验中，大多数入组患者接受了肠内营养治疗，质子泵抑制剂显著减少了胃肠道出血的发生。对SUP-ICU 试验的事后分析表明，泮托拉唑对 90 天死亡率总体上没有影响，但肠内营养治疗与胃肠道出血减少、肺炎增加和死亡率降低相关。然而，分配到泮托拉唑组和接受肠内营养治疗组的全因死亡率均出现增加（HR 1.27，95% CI 0.99-1.64，P = 0.06；交互作用 P = 0.02）。这仍需要进一步的研究。目前还没有大型试验对建立了肠内营养治疗后是否停止应激性溃疡预防措施进行严格的评估。因此，目前还没有足够的数据来确定，在建立了肠内营养后是否应该停止应激性溃疡的预防措施。
停药
在没有明确适应症的情况下，在ICU外长期开具应激性溃疡预防处方是没有试验数据支持的。一项大型倾向性评分匹配研究显示，这种做法使患者发生肺炎、心血管事件、再次入院和 2 年死亡率的风险增加。与所有其它用药一样，预防应激性溃疡的用药也应每天进行核查，尤其是在治疗过程地点发生转移时（如转科和出院时）。
预防应激性溃疡的一种潜在方法是对符合 REVISE 试验和/或 SUP-ICU 试验纳入标准的患者进行筛查（表 1）。总之，在最近的一项随机临床试验荟萃分析中，这些人群占了大多数，试验证实了质子泵抑制剂可显著减少临床上重大的上消化道出血，但对 90 天死亡率无明显影响。尽管广泛实施应激性溃疡的预防措施，以防止临床上重大的上消化道出血发生，这一方法可能是合理的，但在 REVISE 试验发表之前编写的最新指南中也提出了其他方法。
探讨治疗效果的异质性
REVISE 和 SUP-ICU 试验为我们提供了高度确定性的证据，证实了质子泵抑制剂可减少影响着患者重要结果及临床重要结果的上消化道出血的发生，此外，来自 REVISE 和 SUP-ICU 试验的现有亚组数据还表明，质子泵抑制剂对死亡率的影响，可能因疾病的基线严重程度而异。在SUP-ICU试验中，PPI与安慰剂的90天死亡率相对风险（RR）分别为0.92（95% CI，0.78-1.09）和1.13（95% CI，0.99-1.30）（交互作用 P = 0.05）。然而，在 REVISE 试验中，对于病情较轻和较重的亚组，PPI与安慰剂的90天死亡率危险比（HR）分别为 0.85（95%CI，0.74-0.98）和 1.04（95%CI，0.89-1.20）（交互作用 P = 0.27）。总之，在 SUP-ICU 试验中，亚组内效应表明，质子泵抑制剂对不同疾病严重程度患者死亡率影响的异质性，可能主要是由于疾病严重程度高的患者死亡率增加所致，而 REVISE 试验数据表明，该效应可能主要是由于疾病严重程度低的患者死亡率降低所致。质子泵抑制剂预防上消化道出血最明显的积极作用似乎是在病情严重的患者身上，因此需要考虑这些观察结果。
质子泵抑制剂与H2 受体阻滞剂的 PEPTIC 试验中，也观察到了类似的治疗效果异质性。使用质子泵抑制剂与病情严重患者的死亡率增加有关。质子泵抑制剂可能增加重症患者死亡率的机制仍有待推测。更多的分析研究可能会有助于发现可能因质子泵抑制剂极使用而增加死亡风险的患者。机器学习模型可以模拟基线变量之间复杂的非线性相互作用及其对结果的影响，将其应用于 REVISE 和 SUP-ICU 等随机试验数据库中，可以提供个性化治疗效果的估计值。通过这种估计，可以预测哪些患者最有可能通过应激性溃疡预防治疗来防止上消化道出血，哪些患者因预防治疗而增加死亡风险的可能性最低。应激性溃疡预防的个体化治疗决策可能即将到来，这种决策会权衡现有数据，以确定在不增加死亡率的情况下减少临床重要出血的可能性。
-THE END-
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