以色列国防军在RDCR方面的实践

点蓝色字关注“急诊医学资讯”

1.导言

在过去的几十年中，以色列国防军医疗部队(IDF-MC)一直致力于改善创伤患者的院前救治。作为这项工作的一部分，IDF-MC 一直在关注院前创伤救治方法的发展和变化。IDF-MC 旨在确保院前医疗提供者能够获得治疗伤员的最新、最有效的工具和技术。

十年前，伊斯特里奇等人发表了一项具有里程碑意义的研究，强调出血是战场上可预防死亡的主要原因，随后 IDF-MC 制定了一项名为 “我兄弟的守护者 ”的长期战略计划。通过新颖的做法“重塑”现有概念，该计划旨在消除可预防的死亡。远程损伤控制复苏（RDCR）原则是这一综合方法的核心。它推动了政策、临床实践指南（CPG）、设备和培训方面的变革。

RDCR 的核心是在院前和艰苦条件下实施损伤控制复苏的概念，其基本原则包括早期控制可压迫性出血、平衡容量复苏、止血复苏、避免胶体或晶体液、预防或纠正凝血病、酸中毒、低体温和低钙血症。通过国际合作和及早采用 RDCR 的先进技术，IDF-MC 已将这些原则灌输到院前环境中的军用和民用创伤中（图 1）。在本文中，研究者们将分享过去十年中的经验和教训，并展望 RDCR 作为战场救治标准的未来。

2.以色列国防军的院前救治

20 世纪 50 年代，以色列国防军将其医院的管理权移交给卫生部，并选择将工作重点放在院前救护上。战场伤员救护从自救互救（负伤后第一响应者）开始，医护人员部署在排级单位提供救护。IDF-MC 高级生命支持（ALS）小组由医生或辅助医务人员（EMT-P）带领驻扎在连、营级单位，能够进行紧急救生干预。这些小组在在受伤点和后送途中为军人和平民提供急性创伤救治。需要住院治疗的病人会被送往以色列境内的民用创伤中心。战时，二级医疗队是通往民用医院的桥梁，其能力包括旅一级的损伤控制手术、高级复苏和重症监护能力。

3.从简易止血带到黄金标准设备的出血控制

尽管在伊斯特里奇的研究中，只有13.5%潜在存活的大出血伤是四肢受伤，但这些损伤最适合在受伤点进行救治，也是 “我兄弟的守护者 ”计划的最初支点。2012 年以前，以色列国防军士兵使用两种类型的止血带：弹力带（硅胶或橡胶）止血带和使用三角绷带和绞盘的简易 “俄式 ”止血带（图 2A）。由于这些止血带的失败率较高，因此在多年期计划中第一步是在全军范围内引入战斗应用止血带（CAT™，北美救援产品公司，美国）和修订 CPG，然后调整教学培训计划以落实这些更新。主要重点是促进非医疗军事人员和军事人员在四肢受伤时更自如地使用止血带(图 2B)。

使用简易"俄罗斯"止血带(A)，使用战斗应用止血带™和以色列绷带™(B)进行可压迫止血。在以色列国防军地面救护车上输注低滴度0型全血(C)。

CAT 于 2009 年首次发放给医疗服务提供者，从 2012 年开始，每名伤员第一响应者（所有非医疗人员）在入伍时都会获得 CAT，并接受使用培训，包括自我使用和为同伴使用。表1列出了使用止血带的适应症。然而，在伤员第一响应者层面优化止血带使用的挑战依然存在，CAT 使用失败的原因是解剖位置不正确和压力不足。因此，针对这些问题，对使用 CAT 的指导和培训进行了修订，强调了正确的放置位置和带子初始紧固。

控制出血的下一个挑战是处理无法用止血带控制的交界部位出血。根据作战经验IDF-MC广泛采用止血敷料进行伤口包扎。2009年引入QuickClot®战斗纱布（QCG，Z-Medica 公司，康涅狄格州沃林福德），同时改变了CPG和培训模块。医护人员和 ALS 提供者都配备了QCG，至此CPG 建议使用 QCG 包扎技术来处理交界区出血或在直接和间接加压无效时控制四肢出血。该技术在控制出血方面的成功率很高，因此对可填塞伤口而言，它是一种轻便易用的交界区止血带的替代品。在过去十年(2012-2022年)中，止血带和 QCG包扎一直被用于处理四肢大出血。(止血带：9.6% 的四肢伤伤员；QCG：2.5% 的四肢伤伤员；）。自 2006 年起对于 QCG 填料无法控制的交界处和颈部出血(即由于血道狭窄)，也推荐使用 Foley 导管球囊填塞。2008年，将26 Fr Foley 导管发放给所有ALS 提供者，但现场使用该技术的经验仍然有限。在 IDF 开展志愿者研究后，IDF-MC 指南和培训中重新采用了手动按压压迫点，并取得了初步成功。

4.对作战和前线医务人员进行出血控制培训

除了出版 CPG 之外，还利用各种教育模块对军事人员进行出血控制教育。以色列国防军在 20 世纪 70 年代引入了战斗伤员第一响应者的概念，此后被其他军事组织广泛采用。在基本训练期间，战斗人员要接受第一响应者课程，为在战斗情况下使用直接压力绷带（以色列绷带，First-Care Products Ltd., Lod, Israel）和止血带做好准备（图2B）。这些培训课程包括教师讲课和示范、使用模拟出血损伤和训练用残端模拟器进行实践练习。完成该课程并取得合格成绩才能参加进一步的基本作战训练。为了熟练掌握出血控制技术，军事人员会在所在单位的 ALS 提供者的监督下，定期使用出血残端模拟器进行培训。

出血控制技术是IDF-MC医疗人员重点培训的核心课程，旨在提高基本技能（直接压迫和止血带）的熟练程度，介绍出血控制技术，将出血控制原则灌输给其他医护人员。其中为期 12 周的医务人员课程中，医务人员将学习使用 QCG 的填塞技术，并接受使用交叉止血训练（手臂、下肢）桩和交界处出血模拟器进行CAT 和 QCG 的应用培训。另外为期五天的军事创伤生命支持（MTLS）课程，由ALS 提供者授课学习 QCG、压迫点和 Foley 导管填塞技术，并在创伤模拟人体模型、训练桩和交界性出血模拟器上以及在现场组织训练中应用这些技术。

5.控制出血的辅助工具

IDF-MC自 2011 年 8 月开始使用氨甲环酸（TXA），此前发表的 CRASH-2 试验表明该药在降低创伤患者出血致死率方面有效，正如先前的报告所述。此后TXA 在以色列国防军中一直被用于成人和儿童伤员的治疗。在过去十年中TXA 的使用适应症相对保持不变，目前它被推荐用于任何贯穿胸腹部或交界区的损伤以及有明显休克症状的创伤患者(图3)。与目前的《战术战伤救治指南》（TCCC）不同，创伤性脑损伤目前并不是使用 TXA 的标准，并且研究者们在院前环境中的推荐剂量仍为1克静脉注射。在IDF最初推广TXA 期间，至少30%使用该药物的病例按规程没有明确指征。这一发现与相对宽松的指征相符，即医护人员在对穿透性躯干创伤或失血性休克稍有怀疑的病例中使用 TXA。不过考虑到TXA 的安全性，考虑到有些患者可能在没有明确依据的情况下接受 TXA 治疗，所以指征修订选择较为宽泛，鉴于TXA的潜在副作用仍需谨慎使用。

控制骨科创伤引起的出血也是近期的重点。尽管多年来IDF-MC一直推荐和指导使用腿部牵引夹板和骨盆固定器，但最近这些技术(尤其是夹板)经验描述并不总是有效。尽管有适用指征，但它们很少被使用。不遵循临床实践指南（CPG）可能归因于熟练程度低、培训不足，或者指南对这些技术的规定模糊或不明确。此外，由于其尺寸和重量，在步兵和特种部队单位中的使用可能受到限制。因此对院前环境中骨科损伤的治疗，引入新的CPG重点在于在初步检查中使用骨盆固定器，以及在怀疑有股骨骨折时（不延误后送）使用腿部牵引夹板（作为二次检查的一部分）。这些针对减少骨科损伤出血的具体措施的CPG已被纳入高级生命支持（ALS）提供者和二级救治阶梯医疗团队的课程中。

6.复苏——从晶体液到全血

自 21 世纪初，IDF-MC的容量复苏指南建议在初始阶段使用大量液体，急救人员和高级生命支持（ALS）提供者最初的推注量可达两升。IDF 提供者首选的复苏液为乳酸林格氏液（Hartmann 液），随后的指南指示进行输注晶体液以实现低血压复苏。随着有关晶体液复苏在创伤患者治疗中有害影响的证据出现，鉴于对创伤所致凝血障碍和血液稀释的担忧，IDF开始寻求可安全使用的替代方案。于是2013 年，IDF-MC采用了冻干血浆（FDP），它作为晶体液的优越替代品，便于携带非常适用于军事用途。IDF使用的AB型 FDP（Lyoplas；德国红十字会, 西部血库提供）属于ABO 通用产品无需进行血型匹配。在 2014 年的“保护边缘行动”中，FDP 得到了广泛应用，体现了战时医疗进步的快速适应性。当前，在大多数未配备全血的 IDF单位中，FDP是失血性休克的首选复苏液。每个ALS 提供者的背包中携带两个单位的FDP，并且医护人员接受并熟悉了其复溶技术。

BP - 血压，FDP - 冷冻干燥血浆，LTOWB - 低滴度O型全血，PRBC - 浓缩红细胞，SBP - 收缩压。

随着平衡复苏和允许性低血压概念的兴起，IDF-MC持续对其容量复苏方案和装备进行调整。PROMMTT 和 PROPPR试验研究了失血性休克患者复苏中各种血液制品比例的益处，为 1:1:1（浓缩红细胞[PRBC]、血浆和血小板）的方法提供了证据，促使医务人员将这些益处应用于实际场景。因此，IDF空中医疗后送单位建议 PRBC 和FDP 的输血比例为 1:1，但这种方法在物流方面（存储条件、携带多种产品等）的复杂性限制了其在现场单位的进一步应用。因此全血的使用开始引起更多关注，其优势在创伤止血与氧合的研究（THOR）于 2014 年发表的远程损伤控制复苏(RDCR)立场声明中有所阐述。美国军方在近期冲突中成功使用特定类型的新鲜全血，以及其已证实的安全性，促使IDF-MC于 2018 年与以色列国家血库(Magen David 国家血液服务)合作引入低抗体滴度O型全血(LTOWB),由于其能够在独立单位内提供平衡的血液成分比例，使其在战场上更具可行性。

2022 年，LTOWB的使用范围扩大到包括地面重症监护救护车，尽管急救人员是主要的 ALS 提供者（图 2C）。这些救护车上的 IDF 急救人员需要接受由 IDF-MC 创伤与野战医学专业的医疗人员提供的关于全血使用的专门指导和认证。然而，在战场和远程操作场景中全面实施 LTOWB 仍面临诸多挑战，特别是从血库到受伤地点的冷链维护这一前提条件。尽管目前推广有限，但创伤复苏中使用全血已被纳入IDF-MC的RDCR指南(图3)，并在各单位的医生和提供者中推广，使其成为未来冲突中的标准操作。如图4所示，FDP 和 LTOWB 的使用比例在引入 IDF-MC 后的几年中逐渐增加，而接受液体复苏的患者比例总体呈下降趋势。2014年接受液体复苏的患者比例较高，可能是由于“保护边界行动”中重伤士兵数量较多，而液体输注总体比例的下降可归因于更严格的使用指南。

堆叠柱状图描绘了每年用于容量复苏的每种产品（晶体液、冻干血浆、浓缩红细胞和全血）的比例。黑色线条描述了每年接受液体复苏的受伤患者的比例。

7.休克的体征定义与评估

在院前环境中评估失血性休克颇具挑战，因诸如心率、血压、桡动脉脉搏触诊及精神状态等常用测量指标，或许无法精确关联失血性休克的严重程度。此外，先进的监测系统通常不适用于现场应用。尽管存在这些局限，IDF-MC 评估失血性休克的指南仍依赖生命体征作为主要评估手段。直至2021年若创伤患者符合以下三项标准中的任何一项，即被视为患有深度休克：

心率＞130次/分，

收缩压＜90mmHg，

或在无头部损伤情况下出现精神状态改变。

符合上述任何标准的创伤患者被假定呈现深度休克，构成了进行容量复苏和给予 TXA 的指征。然而在回顾院前容量复苏的病例时，观察到一些患者仅因心动过速，而在收缩压测量值正常或升高的情况下接受了血液制品。尽管心率是衡量失血的常用指标，但因其缺乏特异性以及可能破坏允许性低血压的概念而备受诟病。这是因为心率可能受到诸多因素影响，而非仅仅是失血，如焦虑、疼痛和药物等，使得仅依据此指标难以精确评估失血程度。于是2021年RDCR CPGs 进行了修订，规定收缩压测量是给予容量的先决条件，若无法测量血压，则以意识改变或桡动脉脉搏无法触及作为替代(图3)。

RDCR CPGs 因此与其他常用指南（如联合创伤系统指南）有所不同，后者也将心动过速和其他临床指标作为启动院前输血的充分标准。虽然这种方法更为严格，但有可能导致遗漏仅表现为心动过速的临床恶化病例，而代偿性血压读数会使患者不符合使用血液制品的条件。在将血压用于指导容量复苏时，一个显著的限制是虽然它有助于限制再出血的风险，但可能无法可靠地描绘组织灌注或即将发生的临床恶化。展望未来有必要开发并验证用于在现场评估组织灌注的简单、非侵入性方法，从而在实现适当的出血控制之前，优化维持组织氧合与最小化再出血风险之间的平衡。决策支持工具，如急救点即时超声或乳酸测量以及现场监测指标，如脉压变异，可能有助于提供者更客观的伤员分类，并识别最急需容量复苏的伤员。

8.快速后送 共担责任

在IDF中通常认为指挥官肩负着安排受伤士兵后送的责任，他们需综合考虑医疗人员的建议、作战情况以及可用资源等因素。因此，医疗人员和非医疗人员之间清晰一致的术语对于促进这一过程十分必要。于是IDF-MC 在十多年前引入了一个简化的系统对伤员后送的紧急程度进行分类，用“紧急”（当患者生命或特定器官受到威胁时）和“非紧急”取代了之前的“轻度、中度、重度”的术语。这种简单的变更有助于加快将伤亡人员送往医院的进程。IDF-MC 与指挥官合作，还采取了措施来提高空中、海上或地面后送团队和平台的可用性与可靠性，增强其对作战环境的适应性。然而，在敌后进行后送的复杂性和危险性仍是一个令人关注的问题，IDF-MC 持续研究诸如无人装备后送等创新手段。

9.数据获取与分析

以色列国防军创伤登记处（IDF-TR）是一个成立于 1997 年的院前创伤登记处，在过去几十年中为 IDF-MC 评估受伤时和转运途中的救治情况提供了依据。IDF-TR 中记录的数据以及行动后报告在改进临床实践指南（CPG）和培训政策方面发挥着关键作用。创伤登记，特别是院前登记，因所收集数据的质量和类型受限以及缺乏长期后遗症的数据而存在明显不足。为了提高 IDF-TR 中的数据质量，使数据输入更便捷，并且要求高级生命支持（ALS）提供者在每次事件发生后的 24 小时内记录事件数据。这些政策在医疗官员的指挥链中得到严格执行以确保遵守。由于这些政策以及 IDF-MC 创伤和军事医学部门对登记处实施的质量保证工作，在过去十年中观察到登记处数据质量有了显著提升。这体现在所提供的每个伤亡人员信息的完整性和详细程度的增加上(图5)，这也使得能够分析对指南变更的遵循情况。此外所有IDF 的死亡案例都会进行审查，并由一名全职法医详细描述死亡原因和可预防性。自 2010 年以来所有案例都常规使用死后计算机断层扫描进行调查，而解剖仅用于特定病例。近年来法医报告也被记录在IDF-TR 中，旨在创建一个强大的数据库，用于评估死亡原因并相应地调整政策。通过将 IDF-TR 的数据与其他记录住院救治（以色列国家创伤登记处）和长期康复(以色列国防部康复部门)的登记处的数据进行交叉引用，能够更全面地了解接受 IDF-MC 团队治疗的创伤患者的短期和长期疗效。例如最近研究了股骨干骨折与失血性休克之间的关系，发现在孤立的股骨干骨折病例中，患者入院时出现休克的情况很少见，但这些病例往往与难以在院前急救环境中控制出血有关。研究此类假设可能有助于研究者们了解某些院前急救损伤的预后和管理情况，并为医疗保健提供者制定基于证据的指南。

灰色条形图代表各年份记录的伤亡人数。

10.临床实践指南——保持简单

如果医疗团队在不适当的情境下未正确使用RDCR的基本要素（如TXA、FDP或LTOWB），则向医疗团队提供相关要素可能无效。特别是在与来自不同组织的医疗服务提供者或经验不足的医疗服务提供者合作时，这一点尤为重要。在战时IDF的大多数高级生命支持（ALS）提供者都是预备役人员，包括在民用医疗系统中从事各种专业工作的医生和已经完成了义务服役的急救人员。在低强度冲突期间IDF的 ALS 提供者由辅助医务人员（EMT-P）和医生组成，前者接受为期14个月的培训，19岁时开始作为独立的 ALS 提供救治，后者在完成一年的实习和几个月的军医补充培训后(25岁)开始担任营级医务官。因此研究者们的 CPG 必须适合院前环境，并能在压力下实现通用和客观决策，使不同提供者做出可重复的决策，并在一定程度上限制个人判断的作用(表1)。现役和预备役医疗人员均可通过网络和移动平台获得决策规程和完整的 CPGs。重要的是CPG 具有通用性（即适用于医生/急救员），并且主要依赖于决策算法中的客观和可测量标准（即血压或心率），这使研究者们能够调查政策变化的结果并衡量CPG的遵守情况，CPG以通用和客观为中心也可适用于其他组织。在民用和军用院前创伤急救方面，研究者们面临着相似的挑战。

11.审视全局——A&B必须支持C

常用创伤程序应用的主要原则之一，就是优先处理最可能致命的损伤。与其他程序（如TCCC在患者评估顺序中优先处理大出血）相一致，在IDF-MC患者评估算法中控制可压缩性出血是首要任务。然后以ABC的方式对患者进行评估，其中“A”代表气道，“B”代表呼吸，“C”代表循环。初次评估后的干预措施也依此顺序进行。但是在某些情况下，处理气道和呼吸的操作可能会对循环产生不利影响，特别是在院前环境中，由于高级监测手段、血液制品获取以及确定性治疗有限。如正压通气可能会对失血性休克患者造成伤害，导致心输出量减少、缺氧、呼吸暂停、现场时间延长，最终降低生存率。正如哈得孙河等人所总结的那样，对出血伤员进行插管是“用‘A’（气道）解决方案处理‘C’（循环）问题”。因此尽管承认出血问题远比气道问题更为常见，但气道和呼吸的临床实践指南（CPGs）应当纳入避免前负荷降低的目标。基于此点研究者们正在继续思考 RDCR 指南与气道和胸部损伤管理指南之间的相互作用。目前IDF气道管理 CPG 规定了对最终气道干预的保守方法，要求在寻求最终气道(气管插管或环甲膜切开术，表1)之前，用尽气道操作、补充氧气、袋罩通气和抽吸等保守措施。处理胸部损伤的指南强调，对于有深度休克迹象的胸部创伤，在进行针头减压的同时必须进行容量复苏，因为出血更有可能导致病情恶化(表1)。

12.展望未来

IDF-MC 已经在院前环境中勾勒出几个有可能进一步推进 RDCR 并改善患者救治的重点领域：

总之，在一个庞大而复杂的组织中实施 RDCR 原则可能具有挑战性，需要致力于基于证据的教育和培训。通过从伤员第一响应者层面关注改善患者预后的基本措施，有可能培养一种自下而上的文化转变，支持整个组织对变革的采纳。依靠客观指标实施指南可以促进现场可重复的决策制定，并能够监测对指南变更的遵守情况。尽管在过去十年中取得了进展，但仍存在许多挑战，必须集中精力开发适用于军事环境的实用创新和方法。

-THE END-

健康相伴 · 共铸品牌
◆ ◆ ◆  ◆ ◆
·  急诊  ·  医学  ·  资讯  ·
我的2024，与10w+读者一起
关注百姓健康，关注医生命运
长按识别上方二维码检索10000+推文中的健康知识
推荐保存或收藏图片